Приложение N 7. ФОРМА АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА

                                                           Образец
 
                             ФОРМА
              АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА
 
                                   _______________________________
                                    Наименование территориального
                                       (лицензирующего) органа
 
                    АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ________
 
"__" ___________ 200_ г.                        г. _______________
 
Комиссия в составе:
Председатель:
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
3. _______________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
При участии ______________________________________________________
                     (должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
      принимавших участие в проверке от других организаций)
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    представителя лицензиата)
на основании Федерального закона  от  8 августа 2001 г.   N 128-ФЗ
"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   приказа
(распоряжения) руководителя ______________________________________
от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных
требований и условий при осуществлении: __________________________
                                        (указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)
 
Лицензия N __________ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.
выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому   и
атомному надзору (ее территориальным органом).
 
При этом установлено:
 

 N
п/п

    Наименование установленных фактов 
 нарушений и пункт нормативного правового
    акта, требования которого нарушены 

Сроки устранения
    нарушений   

1.

2.

3.

4.

5.

6.

 
Выводы и предложения: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Приложение: на _____ л.
 
Председатель комиссии: ___________________________________________
                           (должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
                          подпись, дата)
__________________________________________________________________
 
Подписи членов комиссии: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
__________________________________________________________________
        (дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
                    представителя лицензиата)
 
Особое мнение представителя лицензиата:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:
__________________________________________________________________
        (должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
 
Выдано предписание _______________________________________________
 
 
 

Приложение N 8