НАРЯД - ДОПУСК НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

N 
п/п

Ф.И.О. 

Выполняемая
функция 

Квалификация 
(разряд, 
группа по 
электробезопасности)

С 
условиями
работы 
ознакомлен,
инструктаж 
получил 

подпись

дата

1. 

Производитель 
работ 
(ответственный,
старший 
исполнитель, 
бригадир) 

2. 

 
5. Планируемое время проведения работ
Начало ___________________ время ______________ дата _____________
Окончание ________________ время ______________ дата _____________
 
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________
                                    (указываются организационные и
__________________________________________________________________
технические меры  безопасности,  осуществляемые   при   подготовке
__________________________________________________________________
объекта к   проведению   работ   повышенной   опасности,   при  их
__________________________________________________________________
проведении, средства коллективной и индивидуальной  защиты,  режим
__________________________________________________________________
                             работы)                              
 
7. Требуемые приложения __________________________________________
                           (наименование схем,  эскизов, анализов,
__________________________________________________________________
                         ППР и т.п.)                              
 
8. Особые условия ________________________________________________
                   (в т.ч. присутствие лиц  надзора при проведении
__________________________________________________________________
                         работ)                                   
 
9. Наряд выдал ___________________________________________________
                 (должность, Ф.И.О.,подпись выдавшего наряд, дата)
 
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности,   _____________________________
пожарной охраны ГСС (ВГСЧ),             (название службы, Ф.И.О.  
механической, энергетической и      ______________________________
др. при необходимости),             ответственного, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами,           _____________________________
участками, владельцем ЛЭП и др.          (цех, участок, Ф.И.О.    
                                    ______________________________
                                    ответственного, подпись, дата)
 
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ______________________________
                                      (должность, Ф.И.О., подпись,
__________________________________________________________________
                           дата, время)                           
Руководитель работ _______________________________________________
                      (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)   
 
12. К выполнению работ допускаю: _________________________________
                           должность, Ф.И.О., подпись, дата, время
 
13. Отметка о ежедневном  допуске к работе, окончании этапа работы
 

Дата

Меры 
по безопасности по п. 6 выполнены 

Начало работы 

Окончание 

Время 
(ч, мин)

Подпись 
допускающего
к работе 

Подпись 
руководителя
работ 

Время 
(ч, мин) 

Подпись 
руководителя
работ 

 
14. Наряд - допуск продлен до ____________________________________
                            (дата, время, подпись выдавшего наряд,
__________________________________________________________________
                        Ф.И.О., должность)                        
 
15. Продление   наряда - допуска   согласовано   (в соответствии с
п. 10) ___________________________________________________________
   (название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
__________________________________________________________________
                      Ф.И.О., подпись, дата)                      
 
16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________
                                                      (должность  
__________________________________________________________________
           допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)            
 
17. Изменение состава бригады исполнителей
 

Введен в 
состав бригады 

Выведен 
из состава 
бригады 

Руководитель
работ 
(подпись) 

Ф.И.О.

С условиями 
работы 
ознакомлен, 
проинструктирован
(подпись) 

Квалификация,
разряд, 
группа

Выполняемая
функция 

Дата,
время

Ф.И.О

Дата,
время

Выполняемая
функция 

 
18. Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места  приведены  в
порядок, инструмент    и    материалы   убраны,   люди   выведены,
наряд - допуск закрыт ____________________________________________
                        (руководитель работ, подпись, дата, время)
__________________________________________________________________
   (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, 
__________________________________________________________________
                  Ф.И.О., подпись, дата, время)                   
 
 
 

Приложение 6