Бесплатная консультация
Навигация по разделу
Содержание
- Приказ
- Приложения
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ФОРМА N 001/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- ФОРМА N 002/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
- ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 003-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
- ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ
- ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
- ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
- ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
- ФОРМА N 009/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
- ФОРМА N 008/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 010/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 006/У ЖУРНАЛ УЧЕТА СБОРА РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ КРОВИ
- ФОРМА N 102/У ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) НОВОРОЖДЕННЫХ
- ФОРМА N 027-2/У ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)
- ФОРМА N 027-1/У ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ
- ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
- ФОРМА N 012/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
- ФОРМА N 013/У ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- ФОРМА N 014/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- ФОРМА N 015/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ
- ФОРМА N 017/У АКТ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
- ФОРМА N 018/У КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
- ФОРМА N 019/У ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА
- ФОРМА N 020/У ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАНТ
- ФОРМА N 021/У ОТРЫВНОЙ ЛИСТ КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 021/У КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 022/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАМОРОЖЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ
- ФОРМА N 023/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОСТНОГО МОЗГА, ЗАГОТОВЛЕННОГО ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ
- ФОРМА N 024/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСЕРВИРОВАННОГО КОСТНОГО МОЗГА
- ФОРМА N 033/У АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ПОЧКИ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
- ФОРМА N 034/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 041/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 056/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 056/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 066/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.
- ФОРМА N 007/У ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 016/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК
- 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
- ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу.
- ФОРМА N 025-1/У ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 025-3/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗА, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ
- Форма N 026/У - Утратила силу.
- ФОРМА N 112/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
- ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 065-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 081-1/У КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
- ФОРМА N 043/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 030/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
- ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-3/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ДЛЯ КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ)
- ФОРМА N 030-6/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 054/У ИМЕННОЙ СПИСОК ПРИЗЫВНИКОВ, НАПРАВЛЕННЫХ ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
- ФОРМА N 053/У ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА
- ФОРМА N 053/У ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН ЛЕЧЕБНОЙ КАРТЫ ПРИЗЫВНИКА (ПО СНЯТИИ ПРИЗЫВНИКА С ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ И НАПРАВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ РАЙЗДРАВОТДЕЛ В РАЙВОЕНКОМАТ)
- ФОРМА N 045/У КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
- ФОРМА N 046/У КАРТА ПОДЛЕЖАЩЕГО ПЕРИОДИЧЕСКОМУ МЕДОСМОТРУ
- ФОРМА N 047/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ
- ФОРМА N 048/У СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ
- ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу.
- ФОРМА N 052/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЗАВЕДЕНА
- ФОРМА N 064/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ЗА
- ФОРМА N 055/У КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
- ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 062/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 067/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ
- ФОРМА N 068/У ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- ФОРМА N 025-4/У ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 040/У КАРТОЧКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 031/У КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧЕЙ НА ДОМ
- ФОРМА N 069/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
- ФОРМА N 032/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ
- ФОРМА N 059/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
- ФОРМА N 072/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
- ФОРМА N 070/У СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
- ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
- ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу.
- ФОРМА N 078/У НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
- ФОРМА N 080/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 080/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 083/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)
- ФОРМА N 082/У КОРЕШОК К МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКЕ
- ФОРМА N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА АБИТУРИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ТЕХНИКУМЫ, СРЕДНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ, ТЕХНИЧЕСКИЕ УЧИЛИЩА; НА ПОДРОСТКОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА РАБОТУ
- ФОРМА N 084/У ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ БЕРЕМЕННОЙ НА ДРУГУЮ РАБОТУ
- ФОРМА N 116/У ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)
- ФОРМА N 085/У КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ)
- ФОРМА N 087/У КНИГА ЗАПИСИ РАБОТЫ СТАРШЕГО ЮРИСКОНСУЛЬТА, ЮРИСКОНСУЛЬТА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- ФОРМА N 025-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
- ФОРМА N 071/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
- ФОРМА N 071-1/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
- ФОРМА N 039/У ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ
- ФОРМА N 039-1/У ДНЕВНИК РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА
- ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 039-3/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА
- ФОРМА N 039-4/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- ФОРМА N 037-1/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
---Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 076/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
для детей и подростков
Дата заполнения ____________________
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли-сад N _______
Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
число, месяц, год
Домашний адрес и телефон ________________________________________
_________________________________________________________________
Место работы родителей и телефон ________________________________
_________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
_________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в том числе
противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, где и когда.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 076/у
5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Данные объективного осмотра __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты) ______________________________________________________ Л
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Я
Диагноз основной ______________________________________________
_______________________________________________________________ О
Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
_______________________________________________________________ Р
Е
Место печати Подпись лечащего врача _______________ З
Подпись зав. отделением ______________ А
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место печати Председатель _______________
Члены комиссии _______________
Дата _________________________
число, месяц, год
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты
2 месяца.
Стр. 3 ф. N 076/у
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
_________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________
с _______________________________ по ____________________________
Диагноз санатория: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических
показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и
сопутствующих заболеваний _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись ординатора ______________________
Подпись главного врача __________________
Дата __________________
|
|
Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году