Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Суббота, 28 ноября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 062/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена _________________________________________________________________ Врачебно-физкультурный диспансер Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________ ДСО _____________________________________________________________ Вид спорта ______________________________________________________ Разряд __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Фамилия тренера ________________________________ Врач ___________________________________________ Дата заполнения ________________________________ Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение. Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 1 ф. N 062/у I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________ Пол _________ Домашний адрес __________________________________________________ ____________________________________ Телефон ____________________ N поликлиники по месту жительства _______________________________ Образование ________________ Профессия __________________________ Место работы ____________________________________________________ Продолжительность рабочего дня __________________________________ Семейное положение ______________________________________________ Жилищные условия: _______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________ _____________________________________________________раз в день. Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________ количество папирос в день ___________________ 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заболевания в семье _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Изменения общих сведений _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 2 ф. N 062/у II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Дата 
 
 
 
 
 
3 Динамика спортивной квалификации 
Разряд 
 
 
 
 
 
 
Вид спорта 
 
 
 
 
 

4. Динамика спортивных результатов ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 062/у 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть) _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) ___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 062/у III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

Дата обследования 
1. Когда и с каким 
результатом закончил предыдущий
спортивный год (сезон).
 
2. Продолжительность и характер 
отдыха после предыдущего года (сезона).
 
3. Характеристика тренировок по периодам 
(когда начал тренироваться, частота,
продолжительность и характер тренировок).
Изменил ли режим тренировок.
Число проведенных соревнований, их масштабы
и результаты):
а) подготовительный период
б) основной период
в) активный отдых
 
4. Заболевания, спортивные травмы, 
перетренировки или физическое
перенапряжение в этом спортивном году (сезоне).
 
5. Как оценивает спортсмен 
свою тренированность в настоящее время.
 

Стр. 5 ф. N 062/у СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

                                                         








 

Стр. 6 ф. N 062/у Антропометрические

Дата 
Оценка <*> 
Возраст 
 
 
Вес 
 
 
Рост стоя 
 
 
Рост сидя 
 
 
 
шеи 
 
 
плеча правого 
спокойн. 
 
 
напряж. 
 
 
плеча левого 
спокойн. 
 
 
напряж. 
 
 
грудной клетки вдох 
 
 
 
>> >> выдох 
 
 
 
>> >> пауза 
 
 
 
>> >> размах 
 
 
 
бедра правого 
 
 
 
>> левого 
 
 
 
голени правой 
 
 
 
>> левой 
 
 
 
 
плечевой 
 
 
 
гр. фронтальный 
 
 
 
гр. сагитальный 
 
 
 
тазовый 
 
 
 
Динамометрия 
правой кисти
 
 
 
 
>> левой кисти 
 
 
 
 
>> становая 
 
 
 
 
Жизненная емкость легких 
 
 
 
 
Общая оценка 
физического развития и
соответствия
его указанному возрасту
 
 
 
 
 
 
 
 
 


<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 7 ф. 062/у данные

Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца, согласно стр. 6. -------------------------------- <*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно. Стр. 8 ф. 062/у Дата

Жалобы                                                           

Наружный

Кожа 
                                    
Видимые слизистые 
 
Лимфатическая система 
 
Жироотложение 
 
Мускулатура 
 
Опорно-двигательный аппарат 
 
 
 
 
 
 
 

Данные обследования

Органы дыхания 
верхние дыхательные пути 
        
перкуссия и аускультация легких 
 
Органы кровообращения 
сердечный толчок 
 
правая 
 
левая 
 
стоя 
 
лежа 
 
сосуды 
 
Органы пищеварения 
язык 
 
печень 
 
Другие органы пищеварения 
 
Мочеполовая система 
 
 
Эндокринная система 
 
 

Стр. 9 ф. 062/у

                                                                 

осмотр

                  
                     
                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

внутренних органов

                  
                     
                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 10 ф. 062/у Дата

З 
А
К
Л
Ю
Ч
Е
Н
И
Е


С
П
Е
Ц
И
А
Л
И
С
Т
О
В:
Травматолог 
                                       
 
 
 
 
 
Невропатолог 
 
 
 
Офтальмолог 
 
 
 
 
Отоларинголог 
 
 
 
Стоматолог 
 
 
 
Гинеколог 
 
 
 
 
 
 
Других специалистов 
 
 
 
 
 

Стр. 11 ф. 062/у

                   
                     
                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца, согласно стр. 10. Стр. 12 ф. 062/у ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ), __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы. Стр. 13 ф. 062/у ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца, согласно стр. 12. Стр. 14, 16 ф. 062/у ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание 
Дата _____________ 
20 приседаний 
15-ти 
секундный бег
3-минутный бег 
Оценка __ 
Оценка ______ 
Оценка ________ 
1' 
2' 
3' 
1' 
2' 
3' 
4' 
1' 
2' 
3' 
4' 
5' 
После нагрузки:
Характер пульса
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кровяное давление 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аускультация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Другие тесты определения работоспособности _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 15, 17 ф. 062/у ОБСЛЕДОВАНИЕ __________________________________________________________________ Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стр. 18, 19 ф. 062/у Данные ЭКГ и других функциональных исследований __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ и т.д. до конца страницы Стр. 20 ф. 062/у Заключение по диспан

Дата 
                
Оценка физического развития 
 
 
Оценка состояния здоровья 
(функционального состояния и работоспособности)
 
 
 
 
 
Диагноз основной 
 
 
 
Диагноз сопутствующий 
 
 
Допуск к тренировкам 
 
 
Общие указания по режиму тренировок 
 
 
 
Допуск к соревнованиям 
 
 
Рекомендованные 
лечебно-профилактические мероприятия
 
 
 
 
 
Дата повторного обследования 
 
 
Подпись врача 
 
 

Стр. 21 ф. 062/у серному обследованию

                   
                     
                     
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Стр. 22 ф. 062/у

Дата 
Текущие и дополнительные наблюдения, 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы. Стр. 23 ф. 062/у

врачебно-педагогические наблюдения, назначения 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году