Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Воскресение, 5 декабря 2021 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена Дата заполнения ________________________ год, месяц, число, Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____ N поликлиники по месту жительства ______________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________ 4. Домашний адрес ______________________________________________ _______________________________ Телефон _____________________ 5. Место работы ________________________________________________ 6. Профессия, должность ________________________________________ 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________ 9. Пищевой режим _______________________________________________ 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________ б) травмы ___________________________________________________ в) операции _________________________________________________ 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть) 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________ __________________________13. Сколько времени ___________________ 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________ _________________________________________________________________ 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________ _________________________________________________________________ 16. Разряд ______________________________________________________ дата получения каждого разряда, __________________________________________________________________ по какому виду спорта продолжение 17. Антропометрические данные

1-е 
обследование
2-е
обследование
3-е 
обследование
4-е 
обследование
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
Вес 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рост стоя 
 
 
 
 
 
 
 
 
Окружность 
грудной
клетки
вдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
выдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
пауза 
 
 
 
 
 
 
 
 
размах 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спирометрия 
Динамо
пр. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
метрия 
лев. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
 
становая 
 
 
 
 
 
 
 
 

-------------------------------- <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно. 18. Данные наружного осмотра

Кожа 
  
  
  
  
  
  
  
  
Видимые слизистые 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лимф. система 
 
 
 
 
 
 
 
 
Жироотложение 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мускулатура 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сост. грыж. ворот 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спина 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стопа 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ноги 
 
 
 
 
 
 
 
 

Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 061/у 19. Данные ближайшего

1-е обследование 
2-е обследование 
Дата осмотра __________ 
Дата осмотра __________ 
Краткие данные о 
тренировках и спортивных
выступлениях
 
 

20. Данные обследования

Жалобы 
   
   
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, 
легкие (аускультация)
 
 
Органы кровообращения: сердце, 
(границы, поперечник, аускультация)
 
 
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) 
 
 
Мочеполовая система 
 
 
Эндокринная система 
 
 
Нервная система 
 
 
Осмотр специалистов: офтальмолога 
 
 
отоларинголога 
 
 
хирурга 
 
 
травматолога 
 
 
стоматолога 
 
 
других специалистов (вписать) 
 
 

Стр. 3 ф. N 061/у спортивного анамнеза

3-е обследование 
Дата осмотра _______________
4-е обследование 
Дата осмотра _______________
 
 

внутренних органов

Стр. 4 ф. N 061/у 21. Функциональная проба

Число, месяц, год исследования 
 
 
 
 
Д 
о

н
а
г
р
у
з
к
и
Дыхание ........... 
 
 
 
 
Пульс ............. 
 
 
 
 
Характер пульса ... 
 
 
 
 
Кровяное давление ................... 
 
 
 
 
  н
П а
о г
с р
л у
е з
к
и
п
у
л
ь
с
10 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Давление .......... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание ........... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер 
пульса
Аускультация
 
 
 
 
 
лежа .......... 
 
 
 
 
стоя .......... 
 
 
 
 

22. Заключение

Физическое развитие 
  
  
  
  
Состояние здоровья (функциональное состояние) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Медицинская группа 
 
 
 
 
Допуск к занятиям, соревнованиям по 
 
 
 
 
Направлен к специалисту 
 
 
 
 
Повторная явка 
 
 
 
 
Рекомендовано 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году