Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Вторник, 22 сентября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 052/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЗАВЕДЕНА

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 052/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических флюорографических обследований заведена _________________ число, месяц, год Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет. Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2 Год рождения ___________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать) Профессия ______________ _______________________________________ Адрес (домашний) _______ __________________________________ (1) ________________________ Обязательный контингент (2) ________________________ Другое организованное население: Место работы ___________ Работающие (3) ________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4) ________________________ Учащиеся (5) ________________________ Неорганизованное население (6) (подчеркнуть)

Дата 
флюорографии
Дата 
флюорограммы
Результаты оценки флюорограммы 
Заключение 
по
флюорограмме
I чтение 
II чтение 
вид 
патологии
локализация 
подпись 
врача
контр. 
дообследования
вид 
патологии
локализация 
подпись 
врача
контр. 
дообследования
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 052/у

1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дата 
рентгенологического
дообследования
Метод 
рентгенологического
дообследования
Рентгенологический 
диагноз
Заключительный 
клинико-рентгенологический
диагноз
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет __________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения _________________ _____________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса _______________________________________ Прививки против туберкулеза

Туберкулезные 
пробы
 
Возраст
Дата
Доза
Серия
Реакция 
на прививку
(местная)
Медицинский 
отвод (дата,
причина)
дата 
результат
 
 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита

Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

Возраст
Дата
Доза
Серия
Наименование
препарата
Реакция на 
прививку
Медицинский
отвод
(дата,
причина)
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

---------------------------------- <*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина. стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика <*>

Дата 
постановки
Доза 
Серия 
Дата 
проверки
Результат 
Дата 
постановки
Доза 
Серия 
Дата 
проверки
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

-------------------------------- <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности. Прививки против паротита

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод
(дата, причина)
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Прививки против кори

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод
(дата, причина)
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций _________________

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Наименование 
препарата
Реакция на
прививку
Медицинский 
отвод
(дата,
причина)
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дата снятия с учета ____________ Подпись ________________ Причина ______________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из город (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении.

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году