ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-5/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______ к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1. Диспансер N [_] 2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Адрес ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5 6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8 (число, месяц, год) год 9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9 10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11 мес. год 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12 мес. год 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15 (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; др. леч. учр. с онкологич. койками: обл. больница - 3; гор. больница - 4; район. больница - 5; леч. учреж. без онкологических коек: обл. больница - 6; гор. больница - 7; район. больница - 8; уч. больница - 9) 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17 по поводу данного заболевания в отчетном году Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-5/у 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18 19. Стадия _____________________________________________ [_] 19 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26 27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-4/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений


`БК+`	`КАВ+`	`ИОВ.`	`ИСА`

1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_] 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_] 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________ число, месяц, год 8. Домашний адрес _______________________________________________ ______________________________________________________________ Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_] 10. Место работы (учебы) ________________________________________ ______________________ 11. Должность ________________________ Посещения к врачам и врачей на дому (даты)


`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`

Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 N 030-4/у 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее) ________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по 19.... г. ___________________________________________________ ________________________ по поводу __________________________ 14. Диагноз, группа учета и их изменения

Дата (число, месяц, год)

Клиническая форма туберкулеза и ее Фаза шифр

Группа учета, учтен ли как бациллоноситель (БК +, БК -)

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
   при повторном взятии (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
   (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
4.
[_][_] [_][_] 19 [_]                           01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]
[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________

`год Работа (число, месяц) в очаге: 17. Профилактические посещения врача`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`


`сестры`
`18. Заключительные дезинфекции`

стр. 3 N 030-4/у 19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу

`Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение)`	`Даты (число, месяц, год) с... по ...`	`Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях`	`Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет`	`Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу`

продолжение

`Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение`	`Даты (число, месяц, год) с... по ...`	`Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях`	`Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет`	`Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу`

20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название операции) ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21. Рентгенологические исследования

`Дата (число, месяц, год)`	`Методика`	`Результат`	`Дата (число, месяц, год)`	`Методика`	`Результат`

22. Исследование на БК

`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+, БК`	`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+ БК`	`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+, БК`

23. Туберкулиновые пробы

`Дата (число, месяц, год)`	`Проба и доза туберкулина`	`Результат (размер папулы в мм)`	`Дата (число, месяц, год)`	`Проба и доза туберкулина`	`Результат (размер папулы в мм)`

24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

`Дата (число, месяц, год)`	`Размер рубчика в мм`	`Осложнения`	`Дата (число, месяц, год)`	`Размер рубчика в мм`	`Осложнения`

 
Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
комнату - 5).
 
                                                  стр. 4 N 030-4/у
 
25. На начало года заполнения карты  [_]    [_][_]
    или взятия на учет                      19    
                                      код       год
26. При их       [_]    [_][_] [_]   [_][_] [_]    [_][_]
    изменении      19             19           19        
                  код       год   код       год    код       год
27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)[_][_]  [_][_]    [_][_]
                                         19        
                            число    месяц       год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
    истечение срока контроля;
    переведен в другое учреждение;
    диагноз туберкулеза не подтвердился;
    умер в туб. стационаре;
    умер в стационаре другого профиля;
    умер на дому;
    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении
    года;
    другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
    туберкулез;
    последствия туберкулеза;
    травма;
    другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

Сохранить в .rtf

Сохранить в .pdf

Версия для печати

Бесплатная консультация

Навигация по разделу

Федеральное законодательство

Региональное законодательство

Содержание

ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)

Читать далее: