Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Понедельник, 8 марта 2021 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-5/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______ к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1. Диспансер N [_] 2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Адрес ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5 6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8 (число, месяц, год) год 9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9 10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11 мес. год 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12 мес. год 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15 (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; др. леч. учр. с онкологич. койками: обл. больница - 3; гор. больница - 4; район. больница - 5; леч. учреж. без онкологических коек: обл. больница - 6; гор. больница - 7; район. больница - 8; уч. больница - 9) 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17 по поводу данного заболевания в отчетном году Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 030-5/у 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18 19. Стадия _____________________________________________ [_] 19 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26 27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-4/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

               
       
           
         
БК+
КАВ+
ИОВ.
ИСА

1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_] 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_] 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________ число, месяц, год 8. Домашний адрес _______________________________________________ ______________________________________________________________ Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_] 10. Место работы (учебы) ________________________________________ ______________________ 11. Должность ________________________ Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 N 030-4/у 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее) ________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по 19.... г. ___________________________________________________ ________________________ по поводу __________________________ 14. Диагноз, группа учета и их изменения

Дата (число, месяц, 
год)
Клиническая форма 
туберкулеза и
ее Фаза шифр
Группа учета, 
учтен ли
как бациллоноситель
(БК +, БК -)

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых - при повторном взятии (подчеркнуть) [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 2. При установлении активного туберкулеза; рецидива (подчеркнуть) [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 3. При взятии на учет в данном учреждении [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ 4. [_][_] [_][_] 19 [_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ [_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] [_][_] __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________ __________________________________________________________________ 15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения): __________________________________________________________________

            год      
Работа (число, месяц)
в очаге:
17. Профилактические
посещения
врача
19 [_][_]
19 [_][_]
19 [_][_]
19 [_][_]
 
 
 
 
 
 
 
 
       сестры
 
 
 
 
18. Заключительные
дезинфекции
 
 
 
 

стр. 3 N 030-4/у 19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу

Этапы и место 
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение)
Даты 
(число,
месяц,
год)
с... по ...
Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
Курс 
противорецидивн.
лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
Число дней 
временной
нетрудоспособности
по туберкулезу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

продолжение

Этапы и место 
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение
Даты 
(число,
месяц,
год)
с... по ...
Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
Курс 
противорецидивн.
лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
Число дней 
временной
нетрудоспособности
по туберкулезу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название операции) ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21. Рентгенологические исследования

Дата (число, 
месяц, год)
Методика 
Результат 
Дата 
(число,
месяц, год)
Методика 
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

22. Исследование на БК

Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+, БК
Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+ БК
Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+, БК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

23. Туберкулиновые пробы

Дата 
(число,
месяц,
год)
Проба и 
доза
туберкулина
Результат 
(размер
папулы в мм)
Дата 
(число,
месяц,
год)
Проба и 
доза
туберкулина
Результат 
(размер
папулы в мм)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

Дата 
(число,
месяц,
год)
Размер 
рубчика
в мм
Осложнения 
Дата 
(число,
месяц,
год)
Размер 
рубчика
в мм
Осложнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную комнату - 5). стр. 4 N 030-4/у 25. На начало года заполнения карты [_] [_][_] или взятия на учет 19 код год 26. При их [_] [_][_] [_] [_][_] [_] [_][_] изменении 19 19 19 код год код год код год 27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных последствий ______________ дата смерти)[_][_] [_][_] [_][_] 19 число месяц год 28. Причина снятия с учета (подчеркнуть): истечение срока контроля; переведен в другое учреждение; диагноз туберкулеза не подтвердился; умер в туб. стационаре; умер в стационаре другого профиля; умер на дому; отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении года; другая причина (вписать какая) _______________________________ __________________________________________________________________ 29. Причина смерти (подчеркнуть): туберкулез; последствия туберкулеза; травма; другое заболевание (вписать какое) ___________________________ __________________________________________________________________

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году