Бесплатная консультация
Навигация по разделу
Содержание
- Приказ
- Приложения
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ФОРМА N 001/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- ФОРМА N 002/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
- ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 003-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
- ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ
- ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
- ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
- ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
- ФОРМА N 009/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
- ФОРМА N 008/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 010/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 006/У ЖУРНАЛ УЧЕТА СБОРА РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ КРОВИ
- ФОРМА N 102/У ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) НОВОРОЖДЕННЫХ
- ФОРМА N 027-2/У ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)
- ФОРМА N 027-1/У ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ
- ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
- ФОРМА N 012/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
- ФОРМА N 013/У ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- ФОРМА N 014/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- ФОРМА N 015/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ
- ФОРМА N 017/У АКТ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
- ФОРМА N 018/У КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
- ФОРМА N 019/У ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА
- ФОРМА N 020/У ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАНТ
- ФОРМА N 021/У ОТРЫВНОЙ ЛИСТ КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 021/У КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 022/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАМОРОЖЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ
- ФОРМА N 023/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОСТНОГО МОЗГА, ЗАГОТОВЛЕННОГО ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ
- ФОРМА N 024/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСЕРВИРОВАННОГО КОСТНОГО МОЗГА
- ФОРМА N 033/У АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ПОЧКИ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
- ФОРМА N 034/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 041/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 056/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 056/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 066/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.
- ФОРМА N 007/У ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 016/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК
- 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
- ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу.
- ФОРМА N 025-1/У ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 025-3/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗА, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ
- Форма N 026/У - Утратила силу.
- ФОРМА N 112/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
- ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 065-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 081-1/У КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
- ФОРМА N 043/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 030/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
- ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-3/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ДЛЯ КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ)
- ФОРМА N 030-6/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 054/У ИМЕННОЙ СПИСОК ПРИЗЫВНИКОВ, НАПРАВЛЕННЫХ ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
- ФОРМА N 053/У ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА
- ФОРМА N 053/У ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН ЛЕЧЕБНОЙ КАРТЫ ПРИЗЫВНИКА (ПО СНЯТИИ ПРИЗЫВНИКА С ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ И НАПРАВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ РАЙЗДРАВОТДЕЛ В РАЙВОЕНКОМАТ)
- ФОРМА N 045/У КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
- ФОРМА N 046/У КАРТА ПОДЛЕЖАЩЕГО ПЕРИОДИЧЕСКОМУ МЕДОСМОТРУ
- ФОРМА N 047/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ
- ФОРМА N 048/У СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ
- ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу.
- ФОРМА N 052/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЗАВЕДЕНА
- ФОРМА N 064/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ЗА
- ФОРМА N 055/У КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
- ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 062/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 067/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ
- ФОРМА N 068/У ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- ФОРМА N 025-4/У ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 040/У КАРТОЧКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 031/У КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧЕЙ НА ДОМ
- ФОРМА N 069/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
- ФОРМА N 032/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ
- ФОРМА N 059/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
- ФОРМА N 072/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
- ФОРМА N 070/У СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
- ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
- ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу.
- ФОРМА N 078/У НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
- ФОРМА N 080/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 080/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 083/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)
- ФОРМА N 082/У КОРЕШОК К МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКЕ
- ФОРМА N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА АБИТУРИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ТЕХНИКУМЫ, СРЕДНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ, ТЕХНИЧЕСКИЕ УЧИЛИЩА; НА ПОДРОСТКОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА РАБОТУ
- ФОРМА N 084/У ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ БЕРЕМЕННОЙ НА ДРУГУЮ РАБОТУ
- ФОРМА N 116/У ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)
- ФОРМА N 085/У КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ)
- ФОРМА N 087/У КНИГА ЗАПИСИ РАБОТЫ СТАРШЕГО ЮРИСКОНСУЛЬТА, ЮРИСКОНСУЛЬТА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- ФОРМА N 025-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
- ФОРМА N 071/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
- ФОРМА N 071-1/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
- ФОРМА N 039/У ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ
- ФОРМА N 039-1/У ДНЕВНИК РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА
- ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 039-3/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА
- ФОРМА N 039-4/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- ФОРМА N 037-1/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1.
Диспансер N [_] 2.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3
4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4
5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5
6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6
7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7
8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8
(число, месяц, год)
год
9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9
10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10
11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11
мес. год
12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12
мес. год
13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14
15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16
17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17
по поводу данного заболевания в отчетном
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18
19. Стадия _____________________________________________ [_] 19
20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20
21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22
23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23
24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24
25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25
26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26
27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27
28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28
29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29
30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30
31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_]
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_]
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_]
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
19 ... назначено | |||||||||||
явился | |||||||||||
19 ... назначено | |||||||||||
явился | |||||||||||
19 ... назначено | |||||||||||
явился | |||||||||||
19 ... назначено | |||||||||||
явился | |||||||||||
19 ... назначено | |||||||||||
явился |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
19.... г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
Дата (число, месяц, | Клиническая форма | Группа учета, |
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
4.
[_][_] [_][_] 19 [_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]
[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
год | 19 [_][_] | 19 [_][_] | 19 [_][_] | 19 [_][_] |
сестры | ||||
18. Заключительные |
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
Дата | Методика | Результат | Дата | Методика | Результат | Дата | Методика | Результат |
Дата | Проба и | Результат | Дата | Проба и | Результат |
Дата | Размер | Осложнения | Дата | Размер | Осложнения |
---
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты [_] [_][_]
или взятия на учет 19
код год
26. При их [_] [_][_] [_] [_][_] [_] [_][_]
изменении 19 19 19
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)[_][_] [_][_] [_][_]
19
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
|
|
Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году