Вход в систему

Регистрация

Восстановление пароля

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

Бесплатная консультация

Навигация по разделу

Содержание

Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта
ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 111/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА беременной и родильницы Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г. ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г. 1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на ______________________________________¦гонококки ________________ ¦Обследование на ¦токсоплазмоз _____________ ¦РСК (по показаниям) ______ ¦Кожная проба ______ РКС __ _________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ _________________________________________________________________ Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть). Домашний адрес, телефон _________________________________________ _________________________________________________________________ Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Место работы, телефон ___________________________________________ Профессия или должность __________________ условия труда ________ Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________ _________________________________________________________________ 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________ Осложнения данной беременности __________________________________ _________________________________________________________________ Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________ _________________________________________________________________ 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______ ________________________________ недель. Дата __________________ Особенности родов _______________________________________________ Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 111/у 4. Анамнез Перенесенные заболевания: общие _________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________ гинекологические ____________________ _________________________________________________________________ Операции ________________________________________________________ Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________ Менструации с ________ лет. Особенности ______________________ Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г. Первое движение плода "..." ________________ 19.... г. Исход предыдущих беременностей

N 
п/п
Год
Чем кончилась беременность 
и при каком сроке
Ребенок 
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)
Ребенок
жив,
умер в
каком
возрасте
Особенности
течения
предыдущих
беременностей
абортами 
родами 
искусственными
самопроизвольными
преждевременными
в 
срок
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Первое обследование беременной Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Состояние молочных желез ________________________________________ Сердечно-сосудистой системы _____________________________________ _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________ Другие органы ___________________________________________________ _________________________________________________________________ Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________ C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________ Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см. Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______ _________________________________________________________________ Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________ Влагалищное исследование ¦ Назначения Наружные половые органы __________¦______________________________ __________________________________¦______________________________ Влагалище ________________________¦______________________________ Шейка матки _____________________ ¦______________________________ Тело матки ______________________ ¦______________________________ Придатки ________________________ ¦______________________________ Особенности _____________________ ¦______________________________ Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________ __________________________ недель ¦______________________________ _________________________________ ¦______________________________ Предполагаемый срок родов _______ ¦ Подпись врача _____________________ Дата _____________________ Стр. 3 ф. N 111/у 6. Течение беременности

Дата 
 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
 
Общее состояние 
 
 
 
 
 
 
Масса (вес) 
 
 
 
 
 
 
АД
на правой руке 
 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
 
Отеки 
 
 
 
 
 
 
Окружность живота 
 
 
 
 
 
 
Высота стояния дна матки 
 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
 
Предлежащая часть 
 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
 
Шевеление плода 
 
 
 
 
 
 
Срок беременности (в неделях) 
 
 
 
 
 
 
Патологические отклонения (диагноз) 
 
 
 
 
 
 
Листок нетрудоспособности 
 
 
 
 
 
 
Назначения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Госпитализация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Введение стафилококкового анатоксина 
 
 
 
 
 
 
Дата следующего посещения 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
Осмотр терапевта 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осмотр стоматолога 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 4 ф. N 111/у 7. Подготовка к родам

Физкультура 
Ультрафиолетовое 
облучение
Школа 
матерей
Психопрофилактическая 
подготовка
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

8. Патронажные посещения

Дата 
 
 
 
 
 
Срок беременности 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
Общее состояние (отеки) 
 
 
 
 
 
АД 
на правой руке 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 

Стр. 5 ф. N 111/у 9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов Стр. 6 ф. N 111/у 10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г. Листок нетрудоспособности N _____________ Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней Роды произошли в _________________________________________________ _________________________________ Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г. по "..." ____________________ 19 .. г. Листок нетрудоспособности N ________________ 11. Наблюдение за родильницей

Дата 
Жалобы 
Данные обследования 
Советы, назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ...