Бесплатная консультация
Навигация по разделу
Содержание
- Приказ
- Приложения
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ФОРМА N 001/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- ФОРМА N 002/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
- ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 003-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
- ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ
- ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
- ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
- ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
- ФОРМА N 009/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
- ФОРМА N 008/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 010/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ
- ФОРМА N 006/У ЖУРНАЛ УЧЕТА СБОРА РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ КРОВИ
- ФОРМА N 102/У ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) НОВОРОЖДЕННЫХ
- ФОРМА N 027-2/У ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)
- ФОРМА N 027-1/У ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ
- ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
- ФОРМА N 012/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
- ФОРМА N 013/У ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- ФОРМА N 014/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- ФОРМА N 015/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ
- ФОРМА N 017/У АКТ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
- ФОРМА N 018/У КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
- ФОРМА N 019/У ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА
- ФОРМА N 020/У ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАНТ
- ФОРМА N 021/У ОТРЫВНОЙ ЛИСТ КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 021/У КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)
- ФОРМА N 022/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАМОРОЖЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ
- ФОРМА N 023/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОСТНОГО МОЗГА, ЗАГОТОВЛЕННОГО ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ
- ФОРМА N 024/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСЕРВИРОВАННОГО КОСТНОГО МОЗГА
- ФОРМА N 033/У АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ПОЧКИ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
- ФОРМА N 034/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 041/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ
- ФОРМА N 056/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 056/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ
- ФОРМА N 066/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.
- ФОРМА N 007/У ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА
- ФОРМА N 016/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК
- 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
- ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу.
- ФОРМА N 025-1/У ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 025-3/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗА, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ
- Форма N 026/У - Утратила силу.
- ФОРМА N 112/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
- ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 065-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
- ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 081-1/У КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
- ФОРМА N 043/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ФОРМА N 030/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
- ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу.
- ФОРМА N 030-3/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ДЛЯ КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ)
- ФОРМА N 030-6/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)
- ФОРМА N 054/У ИМЕННОЙ СПИСОК ПРИЗЫВНИКОВ, НАПРАВЛЕННЫХ ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
- ФОРМА N 053/У ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА
- ФОРМА N 053/У ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН ЛЕЧЕБНОЙ КАРТЫ ПРИЗЫВНИКА (ПО СНЯТИИ ПРИЗЫВНИКА С ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ И НАПРАВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ РАЙЗДРАВОТДЕЛ В РАЙВОЕНКОМАТ)
- ФОРМА N 045/У КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
- ФОРМА N 046/У КАРТА ПОДЛЕЖАЩЕГО ПЕРИОДИЧЕСКОМУ МЕДОСМОТРУ
- ФОРМА N 047/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ
- ФОРМА N 048/У СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ
- ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу.
- ФОРМА N 052/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЗАВЕДЕНА
- ФОРМА N 064/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ЗА
- ФОРМА N 055/У КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
- ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 062/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА
- ФОРМА N 067/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ
- ФОРМА N 068/У ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- ФОРМА N 025-4/У ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 040/У КАРТОЧКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
- ФОРМА N 031/У КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧЕЙ НА ДОМ
- ФОРМА N 069/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
- ФОРМА N 032/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ
- ФОРМА N 059/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ
- ФОРМА N 072/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
- ФОРМА N 070/У СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ
- ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
- ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу.
- ФОРМА N 078/У НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
- ФОРМА N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
- ФОРМА N 080/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 080/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
- ФОРМА N 083/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)
- ФОРМА N 082/У КОРЕШОК К МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКЕ
- ФОРМА N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА АБИТУРИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ТЕХНИКУМЫ, СРЕДНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ, ТЕХНИЧЕСКИЕ УЧИЛИЩА; НА ПОДРОСТКОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА РАБОТУ
- ФОРМА N 084/У ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ БЕРЕМЕННОЙ НА ДРУГУЮ РАБОТУ
- ФОРМА N 116/У ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)
- ФОРМА N 085/У КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ)
- ФОРМА N 087/У КНИГА ЗАПИСИ РАБОТЫ СТАРШЕГО ЮРИСКОНСУЛЬТА, ЮРИСКОНСУЛЬТА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- ФОРМА N 025-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
- ФОРМА N 071/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
- ФОРМА N 071-1/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
- ФОРМА N 039/У ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ
- ФОРМА N 039-1/У ДНЕВНИК РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА
- ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.
- ФОРМА N 039-3/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА
- ФОРМА N 039-4/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- ФОРМА N 037-1/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
- 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
- ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного __________________
_________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами
(подчеркнуть)
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
Исследование | Общее развитие (соответствующее | ||||
Рос | Вес | Окружность | Т град. | Пульс | |
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
Стр. 6 ф. N 081/у
Данные рентгенологического обследования
Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
Дата | Учреждение, | Материал | Метод | Результат | Лекарственная |
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ
Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
Дата | Жалобы | Назначения |
---
|
|
Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году