ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г. Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г. Участок N ____________ Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________ Дата рождения ___________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт __________________________________ улица (переулок) __________________________________ дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата заполнения "....." ____________ 19.... г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________ Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия --------- ____________ должность Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________ _________________________________________________________________ Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________ Перемена адреса, места работы и профессии

`Перемена адреса`		`Перемена места работы`
`Дата`	`Новый адрес`	`Дата`	`Новое место работы, профессия`

Сколько лет живет в данном городе _______________________________ Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перемена условий труда __________________________________________ Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________ Стр. 2 N 081/у Наименование учреждения, направившего больного __________________ _________________________________________________________________ заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)

`Даты`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
`Перенесенные заболевания`	`В возрасте`	`Перенесенные заболевания`	`В возрасте`
`Корь`		`Воспаление легких`
`Коклюш`		`Плеврит`
`Скарлатина`		`Малярия`
`Дифтерия`		`Сифилис`
`Тифы и паратифы`		`Операции`
`Бронхит повторный`

 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
 продолжение стр. 2 ф. 081/у
 
                           МАТЕРИНСТВО
 
 Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
 Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
 Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
 _________________________________________________________________
 Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
 
                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
 
 Который по счету, вес при рождении _____________
 Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
 Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
 с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
 искусственное, смешанное (подчеркнуть).
 Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
 ходить ____________
 Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
 Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
    б) в последующие годы (когда) ________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 3 ф. N 081/у
 
 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.
 Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.
 (подчеркнуть).
 Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
 Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
 Поты: есть, нет (подчеркнуть).
 Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
 _________________________________________________________________
 Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
 Кровохарканье ___________________________________________________
 Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо
 от еды __________________________________________________________
 Начало и течение данного заболевания <*>
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
 
 Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
 Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,
 ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов
 лечения) ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 
                                                 Стр. 4 ф. N 081/у

Исследование больного

Общее развитие (соответствующее возрасту) _______________________________ _______________________________ _______________________________

Рос

Вес

Окружность

Т град.

Пульс

Кожа и слизистые ________________________________________________ _________________________________________________________________ Кости, костяк и мышцы ___________________________________________ Пищеварительный аппарат _________________________________________ Печень __________________________________________________________ Селезенка _______________________________________________________ Сердце __________________________________________________________ Периферические сосуды ___________________________________________ Нервная система _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Мочеполовая система _____________________________________________ _________________________________________________________________ Отклонения от норм в прочих органах _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 081/у Лимфатические железы

`Группа`	`Сторона`	`Размер`	`Консистенция`	`Рубцы`
`Шейные`
`Затылочные`
`Подчелюстные`
`Подбородочные`
`Надключичные`

`Группа`	`Сторона`	`Размер`	`Консистенция`	`Рубцы`
`Подмышечные`
`Торакальные`
`Локтевые`
`Паховые`

Туберкулиновые пробы

`Градуированные накожные пробы`		`р. Манту`
`Даты`	`Разведение`	`Даты`	`Разведение`	`Результаты`
		`Даты`	`Разведение`	`Результаты`
	`Результаты`

Прочие пробы

`Даты`
	`Результаты`

Стр. 6 ф. N 081/у Данные рентгенологического обследования Стр. 7, 8 ф. N 081/у Исследование на МТБ

Дата

Учреждение, где было исследование

Материал

Метод исследования

Результат при посевах (указать число колоний)

Лекарственная чувствительность

Стр. 9, 10 ф. N 081/у Состояние трудоспособности больного

`Учет временной нетрудоспособности`			`Диагноз`	`Динамика стойкой нетрудоспособности`
`Дата выдачи больничных листов`				`Дата освидетельствования во ВТЭК`	`Группа инвалидности`	`Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)`
`с...... по......`	`с...... по.....`	`с...... по.....`		`Дата освидетельствования во ВТЭК`	`Группа инвалидности`	`Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)`

Стр. 11, 12 ф. N 081/у ЭПИКРИЗ Стр. 13 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ Жалобы больного _________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________ Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________ _________________________________________________________________ Данные осмотра Уши _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Нос _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рот _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Глотка __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Гортань _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трахея __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Бронхи __________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 14 ф. N 081/у Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________ _________________________________________________________________ Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________ _________________________________________________________________ "....." ________________ 19.... г. Врач ________________________ Стр. 15 ф. N 081/у ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Когда появились признаки заболевания ____________________________ _________________________________________________________________ Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________ _________________________________________________________________ Повышение температуры и ее характер _____________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______ _________________________________________________________________ Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть) ___________________________________________________ В течение какого времени ________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________ Результаты лечения __________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _____________________________ _________________________________________________________________ Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________ _________________________________________________________________ Состояние кожи над пораженной областью __________________________ Болезненность, локализация, степень _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Местная температура _____________________________________________ Стр. 16 ф. N 081/у Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________ Атрофия _________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая ________________________________________________________ Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________ Свищи ______________________ Рубцы ______________________________ Изменения _______________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные; в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие __________________________________________ _________________________________________________________________ Расстройство тазовых органов ____________________________________ Рентген _________________________________________________________ Хирургический диагноз Локализация _____________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность, затихший _______________________ _________________________________________________________________ Осложнения ______________________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________ Стр. 17 ф. N 081/у

`Дата посещения: амбулаторно на дому`	`Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов`	`Назначения`

и т.д. до конца страницы

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

Сохранить в .rtf

Сохранить в .pdf

Версия для печати

Бесплатная консультация

Навигация по разделу

Федеральное законодательство

Региональное законодательство

Содержание

ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Читать далее: