ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного венерическим заболеванием Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г. Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г. 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ М 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________ Ж 5. Адрес по прописке ____________________________________________ ___________________________ 6. Образование ______________________ 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________ 8. Место работы больного (если больной не работает - указать место работы, лица, на иждивении которого он находится __________ _________________________________________________________________ 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____ ________________________________ должность ______________________ 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________ 12. Адрес места жительства ______________________________________ ______________________________ телефон __________________________ 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем, незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть) 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065/у 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________ 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней посещал, не посещал - подчеркнуть 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью ознакомлен: да, нет 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________ 20. Дата госпитализации _________________________________________ 21. Источник заражения

`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата явки`		`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`вызова`	`явки`	`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`

22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

`N п / п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата вызова`			`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`N п / п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата вызова`	`первичный`	`заключительный`	`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`	`9`	`10`

Стр. 3 ф. N 065/у 23. Лечение больного сифилисом

`N курса`	`Дата`		`Наименование препарата и суммарная доза`	`Результаты серологического исследования`		`Примечание`
	`начала лечения`	`окончания лечения`
				`до начала курса`	`по окончании курса`

Стр. 4 ф. N 065/у Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____ __________________________________________________________________ (наименование, адрес учреждения) _________________________________________________________________ (дата перевода) интеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________ __________________________________________________________________ (указать каким) 24. Контроль за аккуратностью лечения

`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`
`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`

25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________ (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении 26. Контроль по окончании лечения

`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`
`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`

Стр. 5 ф. N 065/у 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин: (дата) а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с момента самовольного прекращения лечения; г) смерти 28. Общий анамнез Жилищно-бытовые условия _________________________________________ _________________________________________________________________ Условия работы __________________________________________________ _________________________________________________________________ Наследственность ________________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________ Где произошло заражение _________________________________________ В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние опьянения) ______________________________________________________ Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____ _________________________________________________________________ Физические и психические травмы _________________________________ _________________________________________________________________ Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____ Половая жизнь с _______ лет Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом _________________________________________________________________ Предшествующее лечение __________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 6 ф. N 065/у

`Дата`	`Настоящее состояние и течение болезни`	`Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности`

и т.д. до конца страницы

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

Сохранить в .rtf

Сохранить в .pdf

Версия для печати

Бесплатная консультация

Навигация по разделу

Федеральное законодательство

Региональное законодательство

Содержание

ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Читать далее: