Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Воскресение, 27 сентября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного венерическим заболеванием Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г. Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г. 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ М 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________ Ж 5. Адрес по прописке ____________________________________________ ___________________________ 6. Образование ______________________ 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________ 8. Место работы больного (если больной не работает - указать место работы, лица, на иждивении которого он находится __________ _________________________________________________________________ 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____ ________________________________ должность ______________________ 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________ 12. Адрес места жительства ______________________________________ ______________________________ телефон __________________________ 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем, незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть) 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065/у 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________ 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней посещал, не посещал - подчеркнуть 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью ознакомлен: да, нет 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________ 20. Дата госпитализации _________________________________________ 21. Источник заражения

Фамилия,
имя,
отчество
Домашний
адрес
Отношение
к больному
Дата явки 
Диагноз
N мед.
карты
Примечание
вызова
явки
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

N
п
/
п
Фамилия,
имя,
отчество
Домашний
адрес
Отношение
к
больному
Дата 
вызова
 
 
Диагноз
N мед.
карты
Примечание
первичный
заключительный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 3 ф. N 065/у 23. Лечение больного сифилисом

N 
курса
Дата 
Наименование
препарата
и суммарная
доза
Результаты 
серологического
исследования
Примечание
начала
лечения
окончания
лечения
до 
начала
курса
по 
окончании
курса
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 4 ф. N 065/у Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____ __________________________________________________________________ (наименование, адрес учреждения) _________________________________________________________________ (дата перевода) интеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________ __________________________________________________________________ (указать каким) 24. Контроль за аккуратностью лечения

Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________ (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении 26. Контроль по окончании лечения

Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 5 ф. N 065/у 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин: (дата) а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с момента самовольного прекращения лечения; г) смерти 28. Общий анамнез Жилищно-бытовые условия _________________________________________ _________________________________________________________________ Условия работы __________________________________________________ _________________________________________________________________ Наследственность ________________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________ Где произошло заражение _________________________________________ В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние опьянения) ______________________________________________________ Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____ _________________________________________________________________ Физические и психические травмы _________________________________ _________________________________________________________________ Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____ Половая жизнь с _______ лет Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом _________________________________________________________________ Предшествующее лечение __________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 6 ф. N 065/у

Дата 
Настоящее 
состояние и
течение болезни
Назначения, 
методы лечения,
выдача листка нетрудоспособности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году