Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Четверг, 24 сентября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-1/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВКЛАДНОЙ ЛИСТ\r\n на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Дата заполнения карты ___________ 19.... г.
 
 
      N или код      
 Юноша 
Девушка
 
 
 
(подчеркнуть) 
         Дата рождения 
 
 
 
год, месяц, число

Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Адрес подростка _________________________________________________\r\n Название предприятия (учебного заведения) _______________________\r\n Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________\r\n Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________\r\n _________________________________________________________________\r\nБолезни родителей (туберкулез, алкоголизм, \r\n психические заболевания)\r\n _________________________________________________________________\r\n Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________\r\n Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________\r\n Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____\r\n Для типографии! _________________________________________\r\n при изготовлении документа ______________________________________\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 025-1/у\r\n \r\n Данные медицинских обследований\r\n

 
1-е 
обследование
2-е 
обследование
3-е 
обследование
1 
 
2 
3 
4 
Вес 
 
 
 
 
Рост 
стоя
 
 
 
сидя
 
 
 
Окружность 
грудной клетки
вдох 
 
 
 
выдох
 
 
 
Половое развитие 
 
 
 
 
РА, МА, МЕ 
 
 
 
 
Физические 
недостатки
 
 
 
 
Субъективные жалобы 
 
 
 
 
Кожа, 
подкожная
клетчатка
и слизистые
 
 
 
 
Костно-мышечная 
система
 
 
 
 

\r\n Стр. 3 ф. N 025-1/у\r\n

1-е 
обследование
2-е 
обследование
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Лимфатические железы 
 
 
 
Полость рта 
 
 
 
Органы пищеварения 
 
 
 
Органы дыхания 
 
 
 
Органы 
кровообращения
(кровяное давление)
 
 
 

\r\n Стр. 4 ф. N 025-1/у\r\n

1-е 
обследование
2-е 
обследование
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Мочеполовые органы 
 
 
 
Эндокринная система 
 
 
 
Нервная система 
 
 
 
Психика 
 
 
 
Органы зрения 
 
 
 
Верхние дыхательные 
пути и органы слуха
 
 
 

\r\n Стр. 5 ф. N 025-1/у\r\n

1-е 
обследование
2-е 
обследование
3-е 
обследование
1 
2 
3 
4 
Данные флюорографии 
и рентгена
 
 
 
Реакция Пирке 
 
 
 
Реакция Манту 
 
 
 
Лабораторные 
исследования
 
 
 
Диагноз 
 
 
 
Допущен к 
занятиям по
физкультуре
(группа)
 
 
 
Назначения врача 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 

\r\n Стр. 6 ф. N 025-1/у\r\n \r\n ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ\r\n (направление в санатории, дома отдыха,\r\n предоставление диетпитания,\r\n перевод на другую работу и прочие виды\r\n оздоровительных мероприятий)\r\n (Со времени составления настоящей карты)\r\n

Название мероприятий 
Дата 
назначения 
выполнения 
1-е обследование 
 
 
2-е обследование 
 
 
3-е обследование 
 
 

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-3/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________\r\n студента ВУЗа, учащегося среднего\r\n специального учебного заведения\r\n \r\n _________________________________________________________________\r\n Полное название учебного заведения ______________________________\r\n Факультет ____________________ специальность ____________________\r\n Курс __________________________ группа __________________________\r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n ________________________________________ пол ____________________\r\n Дата рождения (год, месяц) ______________________________________\r\n Национальность __________________________________________________\r\n Адрес настоящего места жительства _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -\r\n подчеркнуть) ____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (указать город, область)\r\n \r\n Взят на диспансерное наблюдение\r\n

Дата взятия на учет
По поводу
Дата снятия с учета
Причина снятия
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер\r\n туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,\r\n алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -\r\n вписать\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные острые и хронические заболевания:\r\n туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)\r\n Заболевания органов дыхания _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания органов пищеварения _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Другие заболевания ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (Вписать, указать возраст) ______________________________________\r\n Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма\r\n головы - подчеркнуть ____________________________________________\r\n указать возраст _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 025-3/у\r\n

Число, 
месяц и
год
обращения
Заключительные 
(уточненные)
диагнозы
Впервые 
установленный
диагноз
(отметить +)
Подпись 
врача
(разборчиво)
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стационарное лечение\r\n (со времени составления настоящей карты)\r\n

Число, 
месяц
и год
госпитализации
Диагноз 
при
направлении
в стационар
Диагноз
при
выписке
Хирургическое 
вмешательство,
было,
не было
(подчеркнуть),
название
операции
Число 
дней в
стационаре
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 4 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

                    Данные      
обследования
Соматометрические
и физиометрические
данные
               
              
Рост стоя 
 
 
Вес 
 
 
Окружность 
грудной
клетки
вдох 
 
 
выход 
 
 
пауза 
 
 
Экскурсия грудной 
клетки
 
 
Спирометрия 
 
 
Динамометрия 
правая кисть 
 
 
левая кисть 
 
 
становая 
 
 
Половое развитие 
(указать формулу - Ме,
Ма, Р, А и стадию)
 
 

\r\n Стр. 5 ф. N 025-3/у\r\n

                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 6 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

С
п
е
ц
и
а
л
и
с
т
ы












Т
е
р
а
п
е
в
т
            Даты        
По органам обследования
и системам
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
Кожа и слизистые 
 
 
Жироотложение 
(пониженное умеренное,
хорошее)
 
 
Мускулатура развито 
слабо, умеренно,
хорошо
 
 
Позвоночник 
(норма, сколиоз,
лордоз, кифоз)
 
 
Осанка (нормальная, 
выпрямленная, сутуловатая,
сколиотическая,
лордотическая,
кифотическая)
 
 
Стопа (нормальная, 
уплощенная, плоская)
 
 
Органы дыхания 
 
 
Органы кровообращения 
 
 
Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, 
коническая, патологическая.
Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). 

\r\n Стр. 7 ф. N 025-3/у\r\n

                       
                          
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 8 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

Специалист 
            Даты        
По органам обследования
и системам
 
 
 
 
 
Функциональная проба - 
20 приседаний за 30 секунд
В покое 
Пульс 
 
 
А.Д. 
 
 
Первая минута 
Пульс 
 
 
А.Д. 
 
 
Вторая минута 
Пульс 
 
 
А.Д. 
 
 
Третья минута 
Пульс 
 
 
А.Д. 
 
 
Терапевт 
Органы пищеварения 
 
 
Органы выделения 
 
 
Лабораторные анализы 
Кровь
Моча
 
 
Диагноз, рекомендации, 
подпись
 
 

\r\n Стр. 9 ф. N 025-3/у\r\n

                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 10 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

Специалист 
            Даты        
По органам обследования
и системам
              
              
 
 
Н
е
в
р
о
п
а
т
о
л
о
г
Жалобы 
 
 
Анамнез 
 
 
Объективные данные 
 
 
Диагноз 
 
 
Рекомендации 
 
 
Подпись врача 
 
 
Х
и
р
у
р
г
Жалобы 
 
 
Анамнез 
 
 
Дефекты развития 
костномышечной
системы и суставов
 
 
Диагноз 
 
 
Рекомендации 
 
 
Подпись врача 
 
 

\r\n Стр. 11 ф. N 025-3/у\r\n

                       
                         
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 12 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

Специалист
            Даты         
По органам обследования
и системам

 
 
      1       
      2       
О
ф
т
а
л
ь
м
о
л
о
г
Жалобы 
 
 
Цветоощущение 
 
 
О  
с з
т р
р е
о н
т и
а я
Правого глаза
без коррекции
 
 
с коррекцией
 
 
левого глаза 
без коррекции
 
 
с коррекцией 
 
 
Рефракция 
 
 
Диагноз 
 
 
Рекомендации 
 
 
Подпись врача 
 
 
О
т
о
л
а
р
и
н
г
о
л
о
г
Жалобы 
 
 
Данные осмотра 
ЛОР-органов
 
 
Острота слуха
на шепотную
речь
справа 
 
 
слева 
 
 
Диагноз 
 
 
Рекомендации 
 
 
Подпись врача 
 
 

\r\n Стр. 13 ф. N 025-3/у\r\n

 
      Примечание     
         3         
          4           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 14 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

Специалист
            Даты        
обследования
По органам
и системам
 
 
      1       
      2       
С
т
о
м
а
т
о
л
о
г
Состояние 
слизистой полости
рта, языка и
лимфатических
узлов
подчелюстного
треугольника
 
Диагноз 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
Д  с
р п
у е
г ц
и и
е а
л
и
с
т
ы
Диагноз 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
Подпись врача 
 
 

\r\n Стр. 15 ф. N 025-3/у\r\n

 
Примечание 
         3         
          4           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 16 ф. N 025-3/у\r\n Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый\r\n- 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес\r\n- К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению\r\n- Э;\r\n

 












Д
А
Т
Ы


О
С
М
О
Т
Р
А











9    
     
     
     
     
     
     
     
8 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
1 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 17 ф. N 025-3/у\r\n коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный\r\nпротез - Пр; пломба - Пл.\r\n

     
     
     
     
     
     
     
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 18 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Итоговая оценка состояния здоровья\r\n

Даты обследования 
               
               
Физическое развитие 
(среднее, выше среднего,
высокое, ниже
среднего, низкое)
 
 
Физкультурная группа 
(основная подготовительная,
специальная)
 
 
Состояние здоровья 
(здоров, имеет
функциональные
отклонения - указать
какие, болен -
указать диагноз)
 
 
Назначения и рекомендации, 
их выполнение
Подпись врача
 
 

Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть\r\n Указать причину академического отпуска\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 19 ф. N 025-3/у\r\n

                   
                      
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

_________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 20 ф. N 025-3/у\r\n ФЛЮОРОГРАФИЯ\r\n

       Даты       
                 Результаты                  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Данные рентгенологического обследования\r\n

       Даты       
Обследование какого органа 
     Результаты     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 21 ф. N 025-3/у\r\n Вакцинация и ревакцинация\r\n

Вакцинация 
I 
II 
III 
Ревакцинация 
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
И
н
ф
е
к
ц
и
и
1 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 

\r\n Вакцинация по эпидпоказаниям\r\n

Вакцинация 
I 
II 
III 
Ревакцинация 
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
дата 
серия
доза
И
н
ф
е
к
ц
и
и
1 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 

\r\n Стр. 22-26 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Текущие наблюдения\r\n

Дата посещения
с отметкой
амбулаторно,
на дому
Жалобы 
больного,
объективные
данные
Диагноз 
и назначения.
Подписи врачей
и консультантов
Отметки о 
выдаче
справки о
нетрудоспособности
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n Для типографии!\r\n напечатать 2 листа\r\n

Форма N 026/У - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241)

Дата (число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача (фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")

и т.д. до конца страницы

Стр. 4 ф. N 112/у

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного венерическим заболеванием\r\n \r\n Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.\r\n Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n М\r\n 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________\r\n Ж\r\n 5. Адрес по прописке ____________________________________________\r\n ___________________________ 6. Образование ______________________\r\n 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________\r\n 8. Место работы больного (если больной не работает - указать\r\n место работы, лица, на иждивении которого он находится __________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____\r\n ________________________________ должность ______________________\r\n 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________\r\n 12. Адрес места жительства ______________________________________\r\n ______________________________ телефон __________________________\r\n 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,\r\n незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)\r\n 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 065/у\r\n \r\n 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________\r\n 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в\r\nлечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть\r\n 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней\r\nпосещал, не посещал - подчеркнуть\r\n 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью\r\nознакомлен: да, нет\r\n 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________\r\n 20. Дата госпитализации _________________________________________\r\n 21. Источник заражения\r\n

Фамилия,
имя,
отчество
Домашний
адрес
Отношение
к больному
Дата явки 
Диагноз
N мед.
карты
Примечание
вызова
явки
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию\r\n

N
п
/
п
Фамилия,
имя,
отчество
Домашний
адрес
Отношение
к
больному
Дата 
вызова
 
 
Диагноз
N мед.
карты
Примечание
первичный
заключительный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 3 ф. N 065/у\r\n \r\n 23. Лечение больного сифилисом\r\n

N 
курса
Дата 
Наименование
препарата
и суммарная
доза
Результаты 
серологического
исследования
Примечание
начала
лечения
окончания
лечения
до 
начала
курса
по 
окончании
курса
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 4 ф. N 065/у\r\n \r\n Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование, адрес учреждения)\r\n _________________________________________________________________\r\n (дата перевода)\r\nинтеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (указать каким)\r\n \r\n 24. Контроль за аккуратностью лечения\r\n

Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
Дата 
самовольного
прекращения
лечения
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________\r\n (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении\r\n \r\n 26. Контроль по окончании лечения\r\n

Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
Назначено
явиться
(дата)
Дата 
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
вызова
явки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 5 ф. N 065/у\r\n \r\n 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:\r\n (дата)\r\n а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в\r\n другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии\r\n на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с\r\n момента самовольного прекращения лечения; г) смерти\r\n 28. Общий анамнез\r\n Жилищно-бытовые условия _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Условия работы __________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Наследственность ________________________________________________\r\n Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________\r\n Где произошло заражение _________________________________________\r\n В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние\r\n опьянения) ______________________________________________________\r\n Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____\r\n _________________________________________________________________\r\n Физические и психические травмы _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____\r\n Половая жизнь с _______ лет\r\n Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом\r\n _________________________________________________________________\r\n Предшествующее лечение __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 6 ф. N 065/у\r\n

Дата 
Настоящее 
состояние и
течение болезни
Назначения, 
методы лечения,
выдача листка нетрудоспособности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065-1/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного грибковым заболеванием\r\n \r\n Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.\r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)\r\n 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________\r\n 4. Адрес по месту выявления _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)\r\n 7. Кем направлен ________________________________________________\r\n 8. Место и адрес работы _________________________________________\r\n 9. Профессия ____________________________________________________\r\n 10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения\r\n (группа, класс)\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Диагноз подробный ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Дата проведения первого обследования ________________________\r\n 13. Данные микроскопического исследования _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 14. Культура грибка _____________________________________________\r\n 15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -\r\n профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)\r\n 16. Источник заражения:\r\n а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения\r\n о привлечении к лечению)\r\n _________________________________________________________________\r\n б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)\r\n Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в\r\n ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 065-1/у\r\n \r\n 17. Результат осмотра семьи больного\r\n

Фамилия,
имя,
отчество
Год 
рождения
Адрес
Место
учебы
или
работы
Отношение
к
больному
Дата 
осмотра
Диагноз
Культура
грибка
первичный
повторный
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и\r\n др.):\r\n подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено\r\n больных ______________, привлечено к лечению ____________________\r\n 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______\r\n Анамнез _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Развитие настоящего заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 065-1/у\r\n \r\n Данные объективного исследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Дата 
Течение болезни 
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 4 ф. N 065-1/у\r\n \r\n Наблюдение по окончании лечения\r\n

Дата явки 
Объективные данные 
Лабораторные исследования 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Подпись врача _____________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 081/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного туберкулезом\r\n \r\n Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.\r\n Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.\r\n \r\n Участок N ____________\r\n Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________\r\n Дата рождения ___________________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n Адрес больного:\r\n населенный пункт __________________________________\r\n улица (переулок) __________________________________\r\n дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 081/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного туберкулезом\r\n \r\n Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________\r\n Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия\r\n --------- ____________\r\n должность\r\n Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать\r\n профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.\r\n заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________\r\n Перемена адреса, места работы и профессии\r\n

Перемена адреса 
Перемена места работы 
Дата 
Новый адрес 
Дата 
Новое место работы, профессия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Сколько лет живет в данном городе _______________________________\r\n Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перемена условий труда __________________________________________\r\n Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,\r\n сухая, сырая (подчеркнуть)\r\n Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате\r\n один с семьей (подчеркнуть)\r\n Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________\r\n Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________\r\n \r\n Стр. 2 N 081/у\r\n \r\n Наименование учреждения, направившего больного __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами \r\n (подчеркнуть)\r\n

Даты 
 
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
Диагноз ____________________ группа ___________
 
Диагноз ____________________ группа ___________
Перенесенные 
заболевания
В 
возрасте
Перенесенные 
заболевания
В 
возрасте
Корь 
 
Воспаление 
легких
 
Коклюш 
 
Плеврит 
 
Скарлатина 
 
Малярия 
 
Дифтерия 
 
Сифилис 
 
Тифы и 
паратифы
 
Операции 
 
Бронхит 
повторный
 
 
 
 
 
 
 

Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n продолжение стр. 2 ф. 081/у\r\n \r\n МАТЕРИНСТВО\r\n \r\n Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________\r\n Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________\r\n Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________\r\n _________________________________________________________________\r\n Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.\r\n \r\n РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)\r\n \r\n Который по счету, вес при рождении _____________\r\n Родился в срок да, нет (подчеркнуть)\r\n Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание\r\n с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,\r\n искусственное, смешанное (подчеркнуть).\r\n Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________\r\n ходить ____________\r\n Рос слабым, крепким (подчеркнуть)\r\n Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________\r\n б) в последующие годы (когда) ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 081/у\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.\r\n Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.\r\n (подчеркнуть).\r\n Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.\r\n Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).\r\n Поты: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __\r\n _________________________________________________________________\r\n Одышка: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кровохарканье ___________________________________________________\r\n Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо\r\n от еды __________________________________________________________\r\n Начало и течение данного заболевания <*>\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n


\r\n <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.\r\n \r\n Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________\r\n Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,\r\n ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов\r\n лечения) ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 081/у\r\n

Исследование
больного
Общее развитие (соответствующее
возрасту)
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Рос
Вес
Окружность
Т град.
Пульс
 
 
 
 
 

Кожа и слизистые ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Кости, костяк и мышцы ___________________________________________\r\n Пищеварительный аппарат _________________________________________\r\n Печень __________________________________________________________\r\n Селезенка _______________________________________________________\r\n Сердце __________________________________________________________\r\n Периферические сосуды ___________________________________________\r\n Нервная система _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Мочеполовая система _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Отклонения от норм в прочих органах _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 081/у\r\n \r\n Лимфатические железы\r\n

Группа 
Сторона 
Размер 
Консистенция 
Рубцы 
Шейные 
 
 
 
 
Затылочные 
 
 
 
 
Подчелюстные 
 
 
 
 
Подбородочные 
 
 
 
 
Надключичные 
 
 
 
 

\r\n

Группа 
Сторона 
Размер 
Консистенция 
Рубцы 
Подмышечные 
 
 
 
 
Торакальные 
 
 
 
 
Локтевые 
 
 
 
 
Паховые 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Туберкулиновые пробы \r\n

Градуированные
накожные пробы
р. Манту
Даты
Разведение 
Даты
Разведение
Результаты
 
 
 
 
Результаты 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Прочие пробы\r\n

      Даты      
      
      
       
        
Результаты 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 6 ф. N 081/у\r\n \r\n Данные рентгенологического обследования\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 7, 8 ф. N 081/у\r\n \r\n Исследование на МТБ\r\n

Дата
Учреждение,
где было
исследование
Материал
Метод 
исследования
Результат
при
посевах
(указать
число
колоний)
Лекарственная 
чувствительность
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 9, 10 ф. N 081/у\r\n \r\n Состояние трудоспособности больного\r\n

Учет временной 
нетрудоспособности
Диагноз
Динамика стойкой 
нетрудоспособности
Дата выдачи 
больничных листов
Дата 
освидетельствования
во ВТЭК
Группа 
инвалидности
Вследствие 
туберкулеза,
др.
заболеваний
(указать)
с......
по......
с......
по.....
с......
по.....
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 11, 12 ф. N 081/у\r\n \r\n ЭПИКРИЗ\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 13 ф. N 081/у\r\n \r\n ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________\r\n Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________\r\n Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Данные осмотра\r\n \r\n Уши _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Нос _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рот _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Глотка __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Гортань _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Трахея __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Бронхи __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 14 ф. N 081/у\r\n \r\n Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________\r\n \r\n Стр. 15 ф. N 081/у\r\n \r\n ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Когда появились признаки заболевания ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Повышение температуры и ее характер _____________________________\r\n Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре\r\n (подчеркнуть) ___________________________________________________\r\n В течение какого времени ________________________________________\r\n Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________\r\n Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________\r\n Результаты лечения __________________________ Состояние больного:\r\n общее состояние (работоспособность) _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние кожи над пораженной областью __________________________\r\n Болезненность, локализация, степень _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Местная температура _____________________________________________\r\n \r\n Стр. 16 ф. N 081/у\r\n \r\n Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________\r\n Атрофия _________________________________________________________\r\n Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,\r\n рубцевая ________________________________________________________\r\n Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________\r\n Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________\r\n Свищи ______________________ Рубцы ______________________________\r\n Изменения _______________________________________________________\r\n Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;\r\n в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,\r\n нормальное, отсутствие __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Расстройство тазовых органов ____________________________________\r\n Рентген _________________________________________________________\r\n Хирургический диагноз\r\n Локализация _____________________________________________________\r\n Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко\r\n зашедший) потерявший активность, затихший _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Другие заболевания ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________\r\n \r\n Стр. 17 ф. N 081/у\r\n

Дата 
посещения:
амбулаторно
на дому
Жалобы 
больного,
объективные
данные,
течение болезни,
подписи врачей
и консультантов
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом
_______________
код

Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.

В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.

Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический).

В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.

В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
(выписываются даты начала и окончания
повторных курсов лечения)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Стр. 2 ф. N 081-1/у

Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда: суточная доза
Тубазид число дней лечения
Фтивазид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Стрептомицин суточная доза
число дней лечения
ПАСК суточная доза
число дней лечения
II ряда: суточная доза
Этоксид число дней лечения
Циклосерин суточная доза
число дней лечения
Этнонамид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 3 ф. N 081-1/у

лечения Побочные явления (какие, дата) Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII VIII IX X XI XII
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) Результат лечения (1-го года лечения)
БК + - Каверна + -
в начале лечения на конец 1-го года в начале лечения на конец 1-го года

Стр. 4 ф. N 081-1/у

Год Курс
Название препарата Календарные
I II III IV V VI
I ряда: суточная доза
Тубазид число дней лечения
Фтивазид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Стрептомицин суточная доза
число дней лечения
ПАСК суточная доза
число дней лечения
II ряда: суточная доза
Этоксид число дней лечения
Циклосерин суточная доза
число дней лечения
Этнонамид суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
суточная доза
число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 5 ф. N 081-1/у

лечения Побочные явления (какие, дата) Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII VIII IX X XI XII
Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм) Результат лечения (1-го года лечения)
БК + - Каверна + -
в начале лечения на конец 1-го года в начале лечения на конец 1-го года

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 111/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА\r\n беременной и родильницы\r\n \r\nГруппа крови __________________ ¦Реакция Вассермана\r\nРезус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.\r\nее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.\r\n1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на\r\n______________________________________¦гонококки ________________\r\n ¦Обследование на\r\n ¦токсоплазмоз _____________\r\n ¦РСК (по показаниям) ______\r\n ¦Кожная проба ______ РКС __\r\n_________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nДата рождения __________________________ Семейное положение: брак\r\nзарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).\r\nДомашний адрес, телефон _________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОбразование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)\r\nМесто работы, телефон ___________________________________________\r\nПрофессия или должность __________________ условия труда ________\r\nФамилия и место работы мужа, телефон ____________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________\r\nОсложнения данной беременности __________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nЭкстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______\r\n________________________________ недель. Дата __________________\r\nОсобенности родов _______________________________________________\r\nРебенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см\r\nВыписался, переведен в больницу, умер в родильном доме\r\n(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 111/у\r\n \r\n 4. Анамнез\r\n \r\nПеренесенные заболевания: общие _________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n___________________________ гинекологические ____________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОперации ________________________________________________________\r\nПоловая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________\r\nМенструации с ________ лет. Особенности ______________________\r\nПоследние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.\r\nПервое движение плода "..." ________________ 19.... г.\r\n Исход предыдущих беременностей

N 
п/п
Год
Чем кончилась беременность 
и при каком сроке
Ребенок 
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)
Ребенок
жив,
умер в
каком
возрасте
Особенности
течения
предыдущих
беременностей
абортами 
родами 
искусственными
самопроизвольными
преждевременными
в 
срок
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 5. Первое обследование беременной\r\n \r\n Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние молочных желез ________________________________________\r\n Сердечно-сосудистой системы _____________________________________\r\n _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________\r\n Другие органы ___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________\r\n C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________\r\n Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.\r\n Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________\r\n \r\n Влагалищное исследование ¦ Назначения\r\n Наружные половые органы __________¦______________________________\r\n __________________________________¦______________________________\r\n Влагалище ________________________¦______________________________\r\n Шейка матки _____________________ ¦______________________________\r\n Тело матки ______________________ ¦______________________________\r\n Придатки ________________________ ¦______________________________\r\n Особенности _____________________ ¦______________________________\r\n Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________\r\n __________________________ недель ¦______________________________\r\n _________________________________ ¦______________________________\r\n Предполагаемый срок родов _______ ¦\r\n \r\n Подпись врача _____________________ Дата _____________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 111/у \r\n \r\n 6. Течение беременности \r\n

Дата 
 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
 
Общее состояние 
 
 
 
 
 
 
Масса (вес) 
 
 
 
 
 
 
АД
на правой руке 
 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
 
Отеки 
 
 
 
 
 
 
Окружность живота 
 
 
 
 
 
 
Высота стояния дна матки 
 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
 
Предлежащая часть 
 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
 
Шевеление плода 
 
 
 
 
 
 
Срок беременности (в неделях) 
 
 
 
 
 
 
Патологические отклонения (диагноз) 
 
 
 
 
 
 
Листок нетрудоспособности 
 
 
 
 
 
 
Назначения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Госпитализация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Введение стафилококкового анатоксина 
 
 
 
 
 
 
Дата следующего посещения 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 
 
Осмотр терапевта 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осмотр стоматолога 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 4 ф. N 111/у \r\n \r\n 7. Подготовка к родам \r\n

Физкультура 
Ультрафиолетовое 
облучение
Школа 
матерей
Психопрофилактическая 
подготовка
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
дата 
срок 
беременности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 8. Патронажные посещения \r\n

Дата 
 
 
 
 
 
Срок беременности 
 
 
 
 
 
Жалобы 
 
 
 
 
 
Общее состояние (отеки) 
 
 
 
 
 
АД 
на правой руке 
 
 
 
 
 
на левой руке 
 
 
 
 
 
Положение плода 
 
 
 
 
 
Сердцебиение плода 
 
 
 
 
 
Рекомендации 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 5 ф. N 111/у \r\n \r\n9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 6 ф. N 111/у\r\n \r\n10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. \r\nпо "..." _________ 19.. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N _____________\r\nРоды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, \r\nпозже на ___________ дней\r\nРоды произошли в _________________________________________________\r\n_________________________________\r\nПослеродовый отпуск на _________________ дней \r\nс "..." ________________ 19 .. г.\r\nпо "..." ____________________ 19 .. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N ________________\r\n \r\n 11. Наблюдение за родильницей\r\n

Дата 
Жалобы 
Данные обследования 
Советы, назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nПодпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 043/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА\r\n стоматологического больного\r\n \r\n N _____________ 19 ... г. ____________\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _____________________\r\n Адрес ___________________________________________________________\r\n Профессия _______________________________________________________\r\n Диагноз _________________________________________________________\r\n Жалобы ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные и сопутствующие заболевания ________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Развитие настоящего заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 043/у\r\n \r\n Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Осмотр полости рта. Состояние 
зубов
Условные обозначения:
отсутствует -
- 0, корень - R, Кариес - С,
Пульпит - Р, периодонтит - Pt,
пломбированный - П,
Пародонтоз - А,
подвижность - I, II
III (степень), коронка - К,
искусст. зуб - И
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

_________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Прикус __________________________________________________________\r\n Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных\r\nотростков и неба\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 043/у\r\n

Дата 
ДНЕВНИК анамнез, 
статус, диагноз и
лечение при обращении с
повторными заболеваниями
Фамилия лечащего врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Результаты лечения (эпикриз) ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Наставления _____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач ____________ Заведующий отделением ________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 043/у\r\n \r\n Лечение _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Дата 
ДНЕВНИК анамнез, 
статус, диагноз и лечение
при обращении с повторными
заболеваниями
Фамилия лечащего врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 5 ф. N 043/у\r\n

План обследования 
План лечения 
Консультации 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы \r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 030/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача больного (истории развития ребенка)
Дата взятия на учет Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета диспансерное наблюдение
Причина снятия Диагноз установлен впервые в жизни
Заболевание выявлено: при обращении за лечением, дата
при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол М 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ___________
Ж
5. Место работы (учебы)
6. Профессия (должность)
7. Контроль посещений
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился

Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5

Оборотная сторона ф. N 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
Дата Мероприятия
Подпись врача

ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-3/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)\r\n \r\n Фамилия врача ___________________________________________________\r\n Фамилия, имя, отчество больного _________________________________\r\n Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес __________\r\n Место работы и адрес ___________________________________________\r\n профессия ____________________________________ должность ________\r\n Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по\r\nповоду ___________________________________________________________\r\n Первичный диагноз врача поликлиники _____________ Дата __________\r\n Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _________________\r\nДата __________\r\n Диагноз больницы: клинический ________________ форма ____________\r\n бактериологический _________ Морфологические изменения __________\r\n Осложнения и обострения _______ Сопутствующие заболевания _______\r\n Лечение в больнице: число курсов ______ препараты _______________\r\n Рекомендации для долечивания ____________________________________\r\n Долечивание: число курсов _______ препараты _______ методики ____\r\n Санитарная характеристика очага: квартира отдельная,\r\nкоммунальная, общежитие __________________________________________\r\n канализация ____ водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных\r\nв семье __________________________________________________________\r\n из них детей ____________________________________________________\r\n Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ______ Даты _____\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 030-3/у\r\n \r\n План диспансерного наблюдения\r\n

Месяц наблюдения 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
Клинические осмотры 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бактериологические 
анализы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Исследование на 
гельминты
и кишечные простейшие
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Капрологические 
исследования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Проведено наблюдений\r\n

Дата 
Мероприятия 
Дата 
Мероприятия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 030-6/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
1 КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______
диспансерного наблюдения (онко)
[_][_][_][_] 1.
2 Диспансер N [_] 2.
Фамилия, имя, отчество
Адрес
Место работы
Памятка
В контрольной карте
диспансерного наблюдения
подлежит заполнению
и шифровке каждый из 31
признаков.
Кодирование признаков
проводить с момента
составления карт.
Шифровку п.п. 17, 24-26,
28 и 31 осуществлять в
конце года. П.п. 14, 19,
21 и 30 шифровать
карандашом.
3. Область [_][_][_] 3
4. Район [_][_][_][_] 4
5. Житель: города - 1; села - 2 [_] 5
6. Национальность [_][_][_] 6
7. Пол: М - 1; Ж - 2 [_] 7
8. Дата рождения [_][_] 8
число, месяц, год
9. Профессия [_][_] 9
10. [_][_] 10
длительность обследования в месяцах
11. Дата установления диагноза [_][_][_][_] 11
месяц, год
число, месяц, год
НИИ онкологии -1 12. [_][_][_][_] 12
онкодиспансер -2 дата взятия на учет месяц, год
Др. леч. учреждения 13. Выявлен: [_] 13
с онкологическими в женском смотровом кабинете - 1
койками: при других видах профосмотров - 2
обл. больница -3 при других обстоятельствах - 0
гор. больница -4 14. Первично-множественная опухоль _________ [_] 14
рай. больница -5 да - 1; нет - 0
леч. учреждения без 15. [_] 15
онкологических коек: (учреждение, где установлен диагноз)
обл. больница -6 16. [_][_][_] 16
гор. больница -7 (учреждение, где обследовался до
рай. больница -8 установления диагноза)
уч. больница -9 17. Учреждение, где лечился или обследовался по
поводу данного заболевания в отчетном году
[_] 17
18. Диагноз [1] [_] 18
19. Стадия [_] 19

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 030-6/у

20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2; рентгенологически - 3; эндоскопически - 4;
изотопным методом - 5; только клинически - 6 [_] 20
21. [_][_] 21
(гистологическая структура опухоли)
22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении - 4
[_] 22
23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти без вскрытия - 6; после вскрытия - 7
[_] 23
24. Сведения о лечении: Год [_][_] 24
нет сведений -0 [_][_]
отказался - 1 [_][_]
имеет противопоказания - 2 [_][_]
не подлежит спец.лечению - 3 [_][_]
лечился амбулаторно - 4 [_][_]
лечился стационарно - 5 [_][_]
25. Вид лечения
[_][_] 25
[_][_]
[_][_]
26. Повторное лечение в отчетном году:
[_][_] 26
[_][_]
[_][_]
27. Операция
[_][_][_] 27
[_][_][_]
[_][_][_]
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не подтвердился - 7. [_]
[_]
28
Дата смерти или выбытия [_][_][_][_] 29
число, месяц, год мес. год
[_][_][_][_]
30 В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( )
[_] 30
31 Клиническая группа на конец отчетного года: Год [_] 31
[_]
[_]
[_]
[_]

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-5/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______\r\n к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1.\r\n \r\n Диспансер N [_] 2.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Адрес ___________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3\r\n \r\n 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4\r\n \r\n 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5\r\n \r\n 6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6\r\n \r\n 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7\r\n \r\n 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8\r\n (число, месяц, год) \r\n год\r\n 9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9\r\n \r\n 10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10\r\n \r\n 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11\r\n \r\n мес. год\r\n 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12\r\n \r\n мес. год\r\n 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13\r\n \r\n 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14\r\n \r\n 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15\r\n (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; \r\n др. леч. учр. с онкологич. койками:\r\n обл. больница - 3; гор. больница - 4;\r\n район. больница - 5; леч. учреж. без\r\n онкологических коек: обл. больница - 6;\r\n гор. больница - 7; район. больница - 8;\r\n уч. больница - 9)\r\n 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16\r\n \r\n 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17\r\n по поводу данного заболевания в отчетном \r\n году\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 030-5/у\r\n \r\n 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18\r\n \r\n 19. Стадия _____________________________________________ [_] 19\r\n \r\n 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20\r\n \r\n 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21\r\n \r\n 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22\r\n \r\n 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23\r\n \r\n 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24\r\n\r\n 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25\r\n \r\n 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26\r\n \r\n 27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27\r\n \r\n 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28\r\n \r\n 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29\r\n \r\n 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30\r\n \r\n 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31\r\n \r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-4/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения контингентов\r\n противотуберкулезных учреждений\r\n

               
       
           
         
БК+
КАВ+
ИОВ.
ИСА

\r\n 1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_]\r\n \r\n 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_]\r\n 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________\r\n дата\r\n 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________\r\n дата\r\n 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________\r\n число, месяц, год\r\n 8. Домашний адрес _______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_]\r\n \r\n 10. Место работы (учебы) ________________________________________\r\n ______________________ 11. Должность ________________________\r\n \r\n Посещения к врачам и врачей на дому (даты)\r\n

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 ... назначено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
явился 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n стр. 2 N 030-4/у\r\n \r\n 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,\r\n подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать\r\n недостающее) ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по\r\n 19.... г. ___________________________________________________\r\n ________________________ по поводу __________________________\r\n 14. Диагноз, группа учета и их изменения\r\n

Дата (число, месяц, 
год)
Клиническая форма 
туберкулеза и
ее Фаза шифр
Группа учета, 
учтен ли
как бациллоноситель
(БК +, БК -)

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -\r\n при повторном взятии (подчеркнуть)\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n2. При установлении активного туберкулеза; рецидива\r\n (подчеркнуть)\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n3. При взятии на учет в данном учреждении\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n4.\r\n[_][_] [_][_] 19 [_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_] 01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_] [_][_] [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсложнения туберкулеза, даты: ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):\r\n__________________________________________________________________

            год      
Работа (число, месяц)
в очаге:
17. Профилактические
посещения
врача
19 [_][_]
19 [_][_]
19 [_][_]
19 [_][_]
 
 
 
 
 
 
 
 
       сестры
 
 
 
 
18. Заключительные
дезинфекции
 
 
 
 

\r\n стр. 3 N 030-4/у\r\n \r\n19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная\r\n нетрудоспособность по туберкулезу\r\n

Этапы и место 
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение)
Даты 
(число,
месяц,
год)
с... по ...
Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
Курс 
противорецидивн.
лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
Число дней 
временной
нетрудоспособности
по туберкулезу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n продолжение\r\n

Этапы и место 
проведения
(амбулаторно,
больница,
санаторий,
другое
санаторное
учреждение
Даты 
(число,
месяц,
год)
с... по ...
Продолжит. 
химио-терапии
(химио-профил.)
в днях
Курс 
противорецидивн.
лечения
(химио-профил.)
закончен.
Да, нет
Число дней 
временной
нетрудоспособности
по туберкулезу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название\r\n операции) ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n21. Рентгенологические исследования\r\n

Дата (число, 
месяц, год)
Методика 
Результат 
Дата 
(число,
месяц, год)
Методика 
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n22. Исследование на БК\r\n

Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+, БК
Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+ БК
Дата 
(число,
месяц,
год
Методика 
Результат 
БК+, БК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n23. Туберкулиновые пробы\r\n

Дата 
(число,
месяц,
год)
Проба и 
доза
туберкулина
Результат 
(размер
папулы в мм)
Дата 
(число,
месяц,
год)
Проба и 
доза
туберкулина
Результат 
(размер
папулы в мм)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ\r\n

Дата 
(число,
месяц,
год)
Размер 
рубчика
в мм
Осложнения 
Дата 
(число,
месяц,
год)
Размер 
рубчика
в мм
Осложнения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nЖилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с\r\nдетьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой\r\nбольной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную\r\nкомнату - 5).\r\n \r\n стр. 4 N 030-4/у\r\n \r\n25. На начало года заполнения карты [_] [_][_]\r\n или взятия на учет 19 \r\n код год\r\n26. При их [_] [_][_] [_] [_][_] [_] [_][_]\r\n изменении 19 19 19 \r\n код год код год код год\r\n27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его\r\nотдаленных последствий\r\n______________ дата смерти)[_][_] [_][_] [_][_]\r\n 19 \r\n число месяц год\r\n28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):\r\n истечение срока контроля;\r\n переведен в другое учреждение;\r\n диагноз туберкулеза не подтвердился;\r\n умер в туб. стационаре;\r\n умер в стационаре другого профиля;\r\n умер на дому;\r\n отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении\r\n года;\r\n другая причина (вписать какая) _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n29. Причина смерти (подчеркнуть):\r\n туберкулез;\r\n последствия туберкулеза;\r\n травма;\r\n другое заболевание (вписать какое) ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 054/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Именной список призывников _____ годов рождения, направляемых для\r\n систематического лечения в ______________________________________\r\n наименование учреждения\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n \r\n Союзная республика ______________________________________________\r\n область (край) АССР___________ нас. пункт __________ район ______\r\n

NN 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
Место 
жительства
(подробный
адрес)
Место 
работы
Название 
болезни
Сроки явки 
назнач. 
явиться
(м-ц, число)
явился 
(м-ц,
число)
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка\r\nнеявившихся для систематического лечения путем замены слова \r\n"направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный \r\nвоенный комиссар" заменяется словами "главный врач".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 054/у\r\n

NN 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
Место 
жительства
(подробный
адрес)
Место 
работы
Название 
болезни
Сроки явки 
назнач. 
явиться
(м-ц, число)
явился 
(м-ц,
число)
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n "..." _______________ 19. . г. Районный военный комиссар _______\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 053/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______\r\n \r\n 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л\r\n _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И\r\n 3. Местожительство призывника _________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ Я\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n 4. Место работы _______________________________________________ Т\r\n 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р\r\n 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е\r\n приписке ___________________________________________________ З\r\n _______________________________________________________________ А\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.\r\n явки Послано напоминание о явке _________________________\r\n ____________________________________ месяц 19 ... г.\r\n Явился _____________________________ месяц 19 ... г.\r\n 8. Находился под наблюдением врача ______________________________\r\n дата\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 053/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН\r\n Лечебной карты призывника N ______\r\n (по снятии призывника с лечения заполняется\r\n и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)\r\n \r\n Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________\r\n И _________________________ 2. Дата рождения ____________________\r\n Н 3. Местожительство призывника _________________________________\r\n Я _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n О _______________________________________________________________\r\n Т 4. Место работы _______________________________________________\r\n Р 5. Занимаемая должность _______________________________________\r\n Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при\r\n З приписке ___________________________________________________\r\n А _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.\r\n явки Послано напоминание о явке _________________________\r\n ____________________________________ месяц 19 ... г.\r\n Явился _____________________________ месяц 19 ... г.\r\n 8. Находился под наблюдением врача ______________________________\r\n дата\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Данные объективного обследования _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________ Л\r\n12. Данные лабораторного исследования __________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ И\r\n13. Данные других исследований _________________________________ Я\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n14. Какое проведено лечение ____________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n _______________________________________________________________ Т\r\n15. Результат лечения __________________________________________ Р\r\n16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е\r\n к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З\r\n _______________________________________________________________ А\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________\r\n \r\n Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.\r\n Лечащий врач _____________________\r\n подпись\r\n Главный врач _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 053/у\r\n \r\n Прохождение лечения\r\n \r\n 9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные\r\n первичного осмотра ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n11. Диагноз (по русски) __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к\r\n военной службе при снятии с учета лечебного учреждения\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач _____________________\r\n подпись\r\n Главный врач _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Данные медицинского наблюдения\r\n

Дата посещ. 
Текущие наблюдения 
Назначения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 045/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n обратившегося за антирабической помощью\r\n "..." _______________ 19... г.\r\n дата обращения\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Возраст ______________________________________________________\r\n 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________\r\n 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Описание повреждения и локализация его _______________________\r\n ________________________________________________________________\r\n 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,\r\n лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________\r\n11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно\r\n (подчеркнуть или вписать) ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 2 ф. N 045/у\r\n \r\n12. Анамнез обратившегося:\r\n а) заболевание нервной системы _______________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,\r\n сколько ___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n г) прочие сведения ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Назначение прививки __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________\r\n _________________________________________________________________\r\n16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________\r\n отек _________________________________________________________\r\n Десенсибилизация: однократная, двукратная.\r\n Суточная доза ________________________________________________\r\n Повторные введения:\r\n дата _____________ доза ______________ серия _________________\r\n дата _____________ доза ______________ серия _________________\r\n \r\n стр. 3 ф. N 045/у\r\n \r\n17. Осложнения во время проведения прививок ______________________\r\n18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное\r\n оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или\r\n вписать) _____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n20. Примечание ___________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача ___________________\r\n \r\nС правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n ИНСТРУКЦИЯ\r\n к заполнению карты обратившегося\r\n за антирабической помощью\r\n \r\n 1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в\r\nлечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз.\r\nПо окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.\r\nкарты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич.\r\nстанцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой\r\nрасположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На\r\nобратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение\r\nсанитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз.,\r\nкоторый остается в данном учреждении.\r\n 2. На основании разработки данных карт заполняется\r\nсоответствующий раздел отчетной формы N 36.\r\n \r\n стр. 4 ф. N 045/у\r\n

NN
Дата 
прививки
Доза 
вакцины
N 
серии
вакцины
Подпись лиц, 
производивших
прививки
NN
Дата 
прививки
Доза 
вакцины
N серии
вакцины
Подпись лиц, 
производивших
прививки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 046/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n подлежащего периодическому медосмотру\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______\r\n или код\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n М\r\n Пол -- Дата рождения ____________________________________\r\n Ж число, месяц, год\r\n Адрес ________________________________________________________\r\n Место работы _________________________________________________\r\n _____________________________________ цех ____________________\r\n Детальная профессия __________________________________________\r\n Подлежит медосмотру ________________ раз в году\r\n Специалистами ________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Специальные методы обследования ______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Основание для периодического медосмотра ______________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (указать название профвредности: работа в пищевом,\r\n коммунальном, детском лечпрофучреждении)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 046/у\r\n \r\n Результаты периодических медицинских осмотров\r\n

Дата 
осмотра
Кем 
осмотрен
(перечислить
специалистов,
проводивших
медосмотр)
Проведенные 
исследования
Заключение 
и
рекомендованные
медицинские и
оздоровительные
мероприятия
Подписи 
врачей
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 047/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактически осмотренного\r\n с целью выявления ______________________\r\n вписать заболевание\r\n \r\n 1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________\r\n \r\n 2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________\r\n число, месяц, год\r\n 5. Адрес _____________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 6. Место работы ______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 7. Профессия, должность ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 8. Проведенные исследования __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 9. Диагноз ___________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для\r\n дообследования или лечения _______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача _________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 048/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СПИСОК\r\n лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление\r\n _________________________________\r\n название заболевания\r\n \r\n Дата осмотра ____________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Фамилия врача, проводившего _________________________ Лист N ___\r\n наименование предприятия \r\n (цеха), учреждения, \r\n школы и т.д.\r\nосмотр __________________________________________________________\r\n

N 
п/п
Фамилия,
имя,
отчество
Осматривается
первично,
повторно
(вписать)
Пол 
Дата 
рождения
Адрес
Диагноз
Состоит 
ли на
учете
диспансера:
да, нет
(вписать)
При 
выявлении
заболевания -
в какое
лечебное
учреждение
направлен
на лечение
и дата
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 048/у\r\n

1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 052/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактических флюорографических обследований заведена \r\n _________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Длительно не обследовался флюорографически \r\n(рентгенологически) ___________ лет.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2\r\n Год рождения ___________ Наличие отягощающих хронических \r\n заболеваний (вписать)\r\n Профессия ______________ _______________________________________\r\n Адрес (домашний) _______ __________________________________ (1)\r\n ________________________ Обязательный контингент (2)\r\n ________________________ Другое организованное население:\r\n Место работы ___________ Работающие (3)\r\n ________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)\r\n ________________________ Учащиеся (5)\r\n ________________________ Неорганизованное население (6)\r\n (подчеркнуть)\r\n

Дата 
флюорографии
Дата 
флюорограммы
Результаты оценки флюорограммы 
Заключение 
по
флюорограмме
I чтение 
II чтение 
вид 
патологии
локализация 
подпись 
врача
контр. 
дообследования
вид 
патологии
локализация 
подпись 
врача
контр. 
дообследования
1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 052/у\r\n

1 
2 
3,1 
3,2 
3,3 
3,4 
4,1 
4,2 
4,3 
4,4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Дата 
рентгенологического
дообследования
Метод 
рентгенологического
дообследования
Рентгенологический 
диагноз
Заключительный 
клинико-рентгенологический
диагноз
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 063/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактических прививок\r\n \r\n Взят на учет __________ для организованных детей наименование\r\n (дата) детского учреждения _________________\r\n _____________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________\r\n 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________\r\n дом __________ корпус ___________ кв. _____________\r\n Отметка о перемене адреса _______________________________________\r\n \r\n Прививки против туберкулеза\r\n

Туберкулезные 
пробы
 
Возраст
Дата
Доза
Серия
Реакция 
на прививку
(местная)
Медицинский 
отвод (дата,
причина)
дата 
результат
 
 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 2 N 063/у\r\n \r\n Прививки против полиомиелита\r\n

Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
Возраст 
Дата 
Серия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>\r\n

Возраст
Дата
Доза
Серия
Наименование
препарата
Реакция на 
прививку
Медицинский
отвод
(дата,
причина)
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n ----------------------------------\r\n <*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная,\r\nкоклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный\r\nдифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -\r\nадсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным\r\nсодержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;\r\nАС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.\r\n \r\n стр. 3 ф. N 063/у\r\n \r\n Реакция Шика <*>\r\n

Дата 
постановки
Доза 
Серия 
Дата 
проверки
Результат 
Дата 
постановки
Доза 
Серия 
Дата 
проверки
Результат 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n --------------------------------\r\n <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++;\r\n+; +-; -) интенсивности.\r\n \r\n Прививки против паротита\r\n

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод
(дата, причина)
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Прививки против кори\r\n

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Реакция на прививку 
Медицинский 
отвод
(дата, причина)
общая Т 
местная 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n стр. 4 ф. N 063/у\r\n \r\n Прививки против других инфекций _________________

Возраст 
Дата 
Доза 
Серия 
Наименование 
препарата
Реакция на
прививку
Медицинский 
отвод
(дата,
причина)
общая Т 
местная 
Вакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ревакцинация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Дата снятия с учета ____________ Подпись ________________\r\n Причина ______________________________________________________\r\n Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом \r\nучреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда \r\nребенка из город (района) на руки выдается справка о проведенных \r\nпрививках.\r\n Карта остается в учреждении.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 064/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Домашний адрес Название места работы или учебного заведения Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.) Вакцинация или ревакцинация Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ф. N 064/у

Прививки Реакция: местная, общая; после какой прививки Примечание
I-я II-я III-я
дата доза серия дата доза серия дата доза серия
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 055/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ\r\n ребенка (подростка) с необычной реакцией на\r\n вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ\r\n \r\n N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших\r\n карту ___________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________\r\n __________________________ 2. Дата рождения __________________\r\n 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)\r\n а) дата __________ б) метод введения _________________________\r\n в) название института, изготовившего вакцину, контрольный\r\n номер ___________________________________________________________\r\n г) серия вакцины _____________________________________________\r\n д) срок годности вакцины до __________________________________\r\n 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________\r\n 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________\r\n 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра\r\n а) язва (наибольший размер диаметра)\r\n б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со\r\n свищом (подчеркнуть)\r\n в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со\r\n свищом, без свища (подчеркнуть)\r\n г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)\r\n д) отсутствие изменений\r\n е) келлоидный рубец (величина в мм)\r\n ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 055/у\r\n \r\n 8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до\r\n прививки и в момент обследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Наличие контакта _____________________________________________\r\n10. Сопутствующие заболевания ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n экссудативный диатез, идиосинкразия и др.\r\n11. Данные клинического обследования _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n12. Данные рентгенологического обследования (описание\r\nрентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Диагноз (название осложнения)_________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,\r\nповышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины\r\n(подчеркнуть) ____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n16. Дата заполнения карты ________________________________________\r\n \r\n Подписи:\r\n Участковый врач-педиатр\r\n детской поликлиники: _________________________________\r\n Педиатр-фтизиатр: ____________________________________\r\n Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________\r\n Эпидемиолог: _________________________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 061/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n физкультурника и спортсмена\r\n \r\n Дата заполнения ________________________\r\n год, месяц, число,\r\n \r\n Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____\r\n N поликлиники по месту жительства ______________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________\r\n 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________\r\n 4. Домашний адрес ______________________________________________\r\n _______________________________ Телефон _____________________\r\n 5. Место работы ________________________________________________\r\n 6. Профессия, должность ________________________________________\r\n 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________\r\n 9. Пищевой режим _______________________________________________\r\n 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________\r\n б) травмы ___________________________________________________\r\n в) операции _________________________________________________\r\n 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не\r\n употребляет (подчеркнуть)\r\n Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит\r\n (подчеркнуть)\r\n 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________\r\n __________________________13. Сколько времени ___________________\r\n 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n 16. Разряд ______________________________________________________\r\n дата получения каждого разряда,\r\n __________________________________________________________________\r\n по какому виду спорта\r\n продолжение\r\n \r\n 17. Антропометрические данные\r\n

1-е 
обследование
2-е
обследование
3-е 
обследование
4-е 
обследование
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
дата осмотра 
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
возраст 
оценка 
<*>
Вес 
 
 
 
 
 
 
 
 
Рост стоя 
 
 
 
 
 
 
 
 
Окружность 
грудной
клетки
вдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
выдох 
 
 
 
 
 
 
 
 
пауза 
 
 
 
 
 
 
 
 
размах 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спирометрия 
Динамо
пр. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
метрия 
лев. кисть 
 
 
 
 
 
 
 
 
становая 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n --------------------------------\r\n <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.\r\n \r\n 18. Данные наружного осмотра\r\n

Кожа 
  
  
  
  
  
  
  
  
Видимые слизистые 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лимф. система 
 
 
 
 
 
 
 
 
Жироотложение 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мускулатура 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сост. грыж. ворот 
 
 
 
 
 
 
 
 
Спина 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стопа 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ноги 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 061/у\r\n \r\n 19. Данные ближайшего\r\n

1-е обследование 
2-е обследование 
Дата осмотра __________ 
Дата осмотра __________ 
Краткие данные о 
тренировках и спортивных
выступлениях
 
 

\r\n 20. Данные обследования\r\n

Жалобы 
   
   
Органы дыхания: верхние дыхательные пути, 
легкие (аускультация)
 
 
Органы кровообращения: сердце, 
(границы, поперечник, аускультация)
 
 
Органы пищеварения: язык, живот (пальпация) 
 
 
Мочеполовая система 
 
 
Эндокринная система 
 
 
Нервная система 
 
 
Осмотр специалистов: офтальмолога 
 
 
отоларинголога 
 
 
хирурга 
 
 
травматолога 
 
 
стоматолога 
 
 
других специалистов (вписать) 
 
 

\r\n Стр. 3 ф. N 061/у\r\n \r\n спортивного анамнеза\r\n

3-е обследование 
Дата осмотра _______________
4-е обследование 
Дата осмотра _______________
 
 

\r\n внутренних органов\r\n

\r\n Стр. 4 ф. N 061/у\r\n \r\n 21. Функциональная проба\r\n

Число, месяц, год исследования 
 
 
 
 
Д 
о

н
а
г
р
у
з
к
и
Дыхание ........... 
 
 
 
 
Пульс ............. 
 
 
 
 
Характер пульса ... 
 
 
 
 
Кровяное давление ................... 
 
 
 
 
  н
П а
о г
с р
л у
е з
к
и
п
у
л
ь
с
10 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 ................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Давление .......... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание ........... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Характер 
пульса
Аускультация
 
 
 
 
 
лежа .......... 
 
 
 
 
стоя .......... 
 
 
 
 

\r\n 22. Заключение\r\n

Физическое развитие 
  
  
  
  
Состояние здоровья (функциональное состояние) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Медицинская группа 
 
 
 
 
Допуск к занятиям, соревнованиям по 
 
 
 
 
Направлен к специалисту 
 
 
 
 
Повторная явка 
 
 
 
 
Рекомендовано 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 062/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения спортсмена\r\n \r\n _________________________________________________________________\r\n Врачебно-физкультурный диспансер\r\n \r\n Фамилия _________________________________________________________\r\n Имя _____________________________________________________________\r\n Отчество ________________________________________________________\r\n ДСО _____________________________________________________________\r\n Вид спорта ______________________________________________________\r\n Разряд __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\n Фамилия тренера ________________________________\r\n Врач ___________________________________________\r\n Дата заполнения ________________________________\r\n \r\n Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное\r\nнаблюдение.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 1 ф. N 062/у\r\n \r\n I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Дата рождения _____________________________________ Пол _________\r\n Домашний адрес __________________________________________________\r\n ____________________________________ Телефон ____________________\r\n N поликлиники по месту жительства _______________________________\r\n Образование ________________ Профессия __________________________\r\n Место работы ____________________________________________________\r\n Продолжительность рабочего дня __________________________________\r\n Семейное положение ______________________________________________\r\n Жилищные условия: _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________\r\n _____________________________________________________раз в день.\r\n Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно\r\n (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________\r\n количество папирос в день ___________________\r\n 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания в семье _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Изменения общих сведений _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 062/у\r\n \r\n II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА\r\n \r\n 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,\r\n с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством\r\n тренера) ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________

Дата 
 
 
 
 
 
3 Динамика спортивной квалификации 
Разряд 
 
 
 
 
 
 
Вид спорта 
 
 
 
 
 

4. Динамика спортивных результатов ______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 062/у\r\n \r\n 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,\r\n разносторонняя, узкоспециальная ______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет\r\n (подчеркнуть) _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,\r\n причины, признаки) ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,\r\n лечение, остаточные явления) _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 062/у\r\n \r\n III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО\r\n

Дата обследования 
1. Когда и с каким 
результатом закончил предыдущий
спортивный год (сезон).
 
2. Продолжительность и характер 
отдыха после предыдущего года (сезона).
 
3. Характеристика тренировок по периодам 
(когда начал тренироваться, частота,
продолжительность и характер тренировок).
Изменил ли режим тренировок.
Число проведенных соревнований, их масштабы
и результаты):
а) подготовительный период
б) основной период
в) активный отдых
 
4. Заболевания, спортивные травмы, 
перетренировки или физическое
перенапряжение в этом спортивном году (сезоне).
 
5. Как оценивает спортсмен 
свою тренированность в настоящее время.
 

\r\n Стр. 5 ф. N 062/у\r\n \r\n СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА\r\n

\r\n Стр. 6 ф. N 062/у\r\n \r\n Антропометрические\r\n

Дата 
Оценка <*> 
Возраст 
 
 
Вес 
 
 
Рост стоя 
 
 
Рост сидя 
 
 
 
шеи 
 
 
плеча правого 
спокойн. 
 
 
напряж. 
 
 
плеча левого 
спокойн. 
 
 
напряж. 
 
 
грудной клетки вдох 
 
 
 
>> >> выдох 
 
 
 
>> >> пауза 
 
 
 
>> >> размах 
 
 
 
бедра правого 
 
 
 
>> левого 
 
 
 
голени правой 
 
 
 
>> левой 
 
 
 
 
плечевой 
 
 
 
гр. фронтальный 
 
 
 
гр. сагитальный 
 
 
 
тазовый 
 
 
 
Динамометрия 
правой кисти
 
 
 
 
>> левой кисти 
 
 
 
 
>> становая 
 
 
 
 
Жизненная емкость легких 
 
 
 
 
Общая оценка 
физического развития и
соответствия
его указанному возрасту
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n


\r\n <*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет\r\nвключительно.\r\n \r\n Стр. 7 ф. 062/у\r\n \r\n данные\r\n

Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
Дата 
Оценка <*> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца, согласно стр. 6.\r\n \r\n --------------------------------\r\n <*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет\r\nвключительно.\r\n \r\n \r\n Стр. 8 ф. 062/у\r\n \r\n Дата\r\n

Жалобы                                                           

Наружный\r\n

Кожа 
                                    
Видимые слизистые 
 
Лимфатическая система 
 
Жироотложение 
 
Мускулатура 
 
Опорно-двигательный аппарат 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Данные обследования\r\n

Органы дыхания 
верхние дыхательные пути 
        
перкуссия и аускультация легких 
 
Органы кровообращения 
сердечный толчок 
 
правая 
 
левая 
 
стоя 
 
лежа 
 
сосуды 
 
Органы пищеварения 
язык 
 
печень 
 
Другие органы пищеварения 
 
Мочеполовая система 
 
 
Эндокринная система 
 
 

\r\n Стр. 9 ф. 062/у\r\n

\r\n осмотр\r\n

\r\n внутренних органов\r\n

\r\n Стр. 10 ф. 062/у\r\n \r\n Дата\r\n

З 
А
К
Л
Ю
Ч
Е
Н
И
Е


С
П
Е
Ц
И
А
Л
И
С
Т
О
В:
Травматолог 
                                       
 
 
 
 
 
Невропатолог 
 
 
 
Офтальмолог 
 
 
 
 
Отоларинголог 
 
 
 
Стоматолог 
 
 
 
Гинеколог 
 
 
 
 
 
 
Других специалистов 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 11 ф. 062/у\r\n

и т.д. до конца, согласно стр. 10.\r\n \r\n Стр. 12 ф. 062/у\r\n \r\n ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы.\r\n \r\n Стр. 13 ф. 062/у\r\n \r\n ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца, согласно стр. 12.\r\n \r\n Стр. 14, 16 ф. 062/у\r\n \r\n ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ\r\n

До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание 
Дата _____________ 
20 приседаний 
15-ти 
секундный бег
3-минутный бег 
Оценка __ 
Оценка ______ 
Оценка ________ 
1' 
2' 
3' 
1' 
2' 
3' 
4' 
1' 
2' 
3' 
4' 
5' 
После нагрузки:
Характер пульса
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кровяное давление 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дыхание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аускультация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nДругие тесты определения работоспособности _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 15, 17 ф. 062/у\r\n \r\n ОБСЛЕДОВАНИЕ\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 18, 19 ф. 062/у\r\n \r\n Данные ЭКГ и других функциональных исследований\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 20 ф. 062/у\r\n \r\n Заключение по диспан\r\n

Дата 
                
Оценка физического развития 
 
 
Оценка состояния здоровья 
(функционального состояния и работоспособности)
 
 
 
 
 
Диагноз основной 
 
 
 
Диагноз сопутствующий 
 
 
Допуск к тренировкам 
 
 
Общие указания по режиму тренировок 
 
 
 
Допуск к соревнованиям 
 
 
Рекомендованные 
лечебно-профилактические мероприятия
 
 
 
 
 
Дата повторного обследования 
 
 
Подпись врача 
 
 

\r\n Стр. 21 ф. 062/у\r\n \r\n серному обследованию\r\n

\r\nи т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 22 ф. 062/у\r\n

Дата 
Текущие и дополнительные наблюдения, 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы.\r\n \r\n Стр. 23 ф. 062/у\r\n

врачебно-педагогические наблюдения, назначения 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 067/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Дата и час регистрации Фамилия, имя, отчество Год рождения Пол Домашний адрес К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать) Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Ф. N 067/у

Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта Спортивный разряд или квалификация Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения Причина, вызвавшая повреждения Данная травма первичная или повторная (вписать) Оказанная медпомощь Фамилия и должность оказавшего медпомощь Примечание
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 068/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
за ____________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Дата и часы проведения мероприятий Наименование мероприятий Наименование организации Название спортивного объекта Число участников Санитарная оценка условий проведения мероприятия Число отстраненных от участия в соревнованиях
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Ф. N 068/у

Число обращений на медпункт Из числа участников получили спортивные травмы Госпитализировано Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие Примечание
участников прочих тяжелые средней тяжести участников прочих
9 10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-4/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 10.06.83 г. N 710\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ТАЛОН\r\n на прием к врачу\r\n \r\n 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n N медицинской карты амбулаторного больного ___________________\r\n 3. N очереди ____________________________________________________\r\n 4. Кабинет N ____________________________________________________\r\n 5. Явиться ____________________числа\r\n в ________________ час. __________ мин.\r\n 6. К врачу ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (фамилия)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 025-4/у\r\n \r\n Нужное подчеркнуть Место\r\n 1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода\r\n взрослый (от 15 лет и старше) \r\n 2. Проживает в районе обслуживания данного [_]\r\n учреждения;\r\n работал на прикрепленном предприятии;\r\n принят: своим участковым врачом, своим \r\n цеховым врачом. [_]\r\n 3. Постоянно живет в городе, селе \r\n [_]\r\n 4. Повод обращения:\r\n заболевание, профилактический осмотр, \r\n прививка, за справкой [_]\r\n _________________________________________ \r\n _________________________________________ [_]\r\n (недостающее вписать)\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 040/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.

Фамилия врача _________________________________ кабинет _________

Очередной N Часы приема Фамилия, имя, отчество Адрес или код

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 031/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся

отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

N п/п Дата и час вызова Фамилия, имя, отчество больного Год рождения, возраст Адрес Участок N По какому поводу сделан вызов
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

Ф. N 031/у

Вызов первичный, повторный, посещение активное Дата выполнения вызова Кем выполнен вызов Подпись выполнившего вызов Диагноз Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 069/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций
за ___________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 069/у

N п/п Дата Фамилия, имя, отчество больного Возраст, год рождения Диагноз Обезболивание Описание операции Фамилии хирурга и операционной сестры
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 032/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 032/у

N п/п Фамилия, имя, отчество Постоянное место жительства Дата родов (число, месяц,час, минута) Кем оказана помощь в родах: врачом, акушеркой (вписать и указать фамилию) Особенности течения родов, оказанное пособие Роды в сроки или преждевременные
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сведения о новорожденном Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем) Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препарата Отметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и дату Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы Примечания. Дополнительные данные
родился пол рост
8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 059/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 059/у

N п/п Дата Фамилия, имя и отчество ребенка Дата рождения Адрес Детское учреждение, которое посещает ребенок Время обращения Температура Диагноз Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать) Оказанная помощь (рекомендации) Подпись врача
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 072/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____\r\n \r\n "..." _______________ 19... г.\r\n \r\n Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное\r\n лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.\r\n Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:\r\n Область __________________ район _____________________________\r\n город ____________________ улица _____________________________\r\n Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________\r\n 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________\r\n муж.\r\n Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________\r\n жен.\r\n Адрес больного _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Место работы _________________________________________________\r\n 3. Занимаемая должность _________________________________________\r\n 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее\r\n лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Краткие данные клинического, лабораторного,\r\n рентгенологического и других исследований (даты)\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6 Диагноз: а) основной _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n б сопутствующие заболевания _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ:\r\n Курортное лечение _______________________________________________\r\n указать рекомендуемые курорты\r\n а) в санатории _______________________________________________\r\n указать профиль\r\n б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________\r\n Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________\r\n _________________________________________________________________\r\n указать профиль санатория\r\n Время года ___________________________________\r\n \r\n М. П. Лечащий врач ______________________\r\n Заведующий отделением _______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 070/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СПРАВКА\r\n для получения путевки\r\n \r\n Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает\r\n больному права поступления в санаторий или на\r\n амбулаторно-курсовое лечение.\r\n Действительна до ________________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n выдана гр. ______________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n в том, что он (она) страдает ____________________________________\r\n указать диагноз\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n и что ему (ей) рекомендуется лечение:\r\n курортное _______________________________________________________\r\n указать рекомендуемые курорты\r\n _________________________________________________________________\r\n а) в санатории _______________________________________________\r\n указать профиль\r\n б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)\r\n В местном санатории (вне курорта) _______________________________\r\n указать профиль санатория\r\n Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.\r\n \r\n Справка действительна лишь по месту жительства или работы\r\nбольного. Она представляется при получении путевки и остается в\r\nфабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки\r\nнеобходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,\r\nвыдавшее справку.\r\n \r\n Лечащий врач _____________________\r\n М. П. Заведующий отделением ____________________\r\n \r\n "..." ______________ 19... г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 076/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА\r\n для детей и подростков\r\n Дата заполнения ____________________\r\n \r\n Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где\r\n лечится ребенок _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Фамилия, имя (полностью) ________________________________________\r\n ясли-сад N _______\r\n Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________\r\n число, месяц, год\r\n Домашний адрес и телефон ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Место работы родителей и телефон ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные\r\n заболевания (в каком возрасте) _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наследственность _____________________________________________\r\n 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,\r\n особенности и характер течения, частота обострений, дата\r\n последнего обострения, проводимое лечение (в том числе\r\n противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным\r\n лечением, сколько раз, где и когда.\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 076/у\r\n \r\n 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Данные объективного осмотра __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований\r\n (даты) ______________________________________________________ Л\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Я\r\n Диагноз основной ______________________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т\r\n _______________________________________________________________ Р\r\n Е\r\n Место печати Подпись лечащего врача _______________ З\r\n Подпись зав. отделением ______________ А\r\n \r\n Заключение санаторно-отборочной комиссии\r\n \r\n Диагноз основной ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Место печати Председатель _______________\r\n Члены комиссии _______________\r\n Дата _________________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех\r\n граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты\r\n 2 месяца.\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 076/у\r\n \r\n Подлежит возврату в районную поликлинику\r\n по месту жительства ребенка\r\n \r\n Фамилия, имя ребенка ____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Находился в санатории ___________________________________________\r\n с _______________________________ по ____________________________\r\n Диагноз санатория: ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Эффективность (динамика антропометрических, гематологических\r\n показателей, функциональных проб, изменения в соматическом\r\n статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и\r\n сопутствующих заболеваний _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись ординатора ______________________\r\n Подпись главного врача __________________\r\n Дата __________________\r\n \r\n

ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002 N 223)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 078/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n в санаторий для больных туберкулезом\r\n \r\n Гражданин (ка) __________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество больного)\r\n направляется ____________________________________________________\r\n (название учреждения, направляющего больного)\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n на лечение в санаторий __________________________________________\r\n (наименование санатория)\r\n _________________________________________________________________\r\n на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _\r\n _________________________________________________________________\r\n Срок прибытия в санаторий _______________________________________\r\n Адрес санатория _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________\r\n _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть\r\n \r\n Место\r\n для Дата заполнения документа\r\n печати "..." ______________ 19... г.\r\n \r\n Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________\r\n подпись\r\n Лечащий врач ______________________\r\n подпись\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 079/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ___________________________________________ возраст _____________\r\n 2. Домашний адрес _______________________________________________\r\n ____________________________________ телефон ____________________\r\n 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________\r\n N поликлиники _____\r\n 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,\r\n указать диагноз) _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,\r\n коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Физическое развитие __________________________________________\r\n 8. Физкультурная группа _________________________________________\r\n 9. Рекомендуемый режим __________________________________________\r\n \r\n "..." _____________ дата выдачи справки\r\n \r\n Подпись врача школы\r\n или детской поликлиники ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 079/у\r\n \r\n Заполняется врачом пионерского лагеря\r\n \r\n Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания\r\n в пионерском лагере _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Контакт с инфекционными больными _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Эффективность оздоровления в пионерском лагере:\r\n \r\n Общее состояние _________________________________________________\r\n Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________\r\n Динамометрия ____________________________________________________\r\n Спирометрия _____________________________________________________\r\n \r\n Дата ____________________\r\n \r\n Подпись врача\r\n пионерского лагеря _______________________\r\n \r\n Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 080/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Корешок медицинского заключения N ______\r\n на ребенка (подростка)-инвалида с детства\r\n в возрасте до 16 лет\r\n \r\n от "..." _____________ 19... г.\r\n \r\n 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________\r\n 2. Дата рождения ________________________________________________\r\n 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n соответствует разделу _________________ пункту _______________\r\n подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"\r\n Действительно до "..." ______________________________ 19... г.\r\n Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.\r\n \r\n Главный врач _______________________________________\r\n Ф., И., О.\r\n (Зам. гл. врача по\r\n медицинской части) _________________________________ (подпись)\r\n Лечащий врач _______________________________________\r\n Ф., И., О.\r\n _______________________________________ (подпись)\r\n \r\n Направлено в районный (городской)\r\n отдел соцобеспечения _________________________________________\r\n дата\r\n ______________________________________________________________\r\n адрес\r\n Почтовая квитанция N _________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 080/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________\r\n на ребенка (подростка)-инвалида с детства\r\n в возрасте до 16 лет\r\n (направляется в орган социального обеспечения\r\n по месту жительства родителей или опекуна)\r\n \r\n от"..." __________________ 19...г.\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Дата рождения ________________________________________________\r\n (год, месяц, число)\r\n 3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное\r\n подчеркнуть) _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 080/у\r\n \r\n 6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние\r\n соответствует разделу ____________________ пункту_____________\r\n подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право\r\n на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте\r\n 16 лет", утвержденного Минздравом СССР\r\n от "..." ________________ 19... г.\r\n N ________\r\n Заключение действительно до "..." _______________ 19...г.\r\n Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.\r\n \r\n М. П. Главный врач ___________________________\r\n Ф., И., О.\r\n (Зам. гл. врача по\r\n медицинской части) ______________________\r\n (подпись)\r\n Лечащий врач ____________________________\r\n Ф., И., О.\r\n ____________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 083/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (для представления в Госавтоинспекцию)\r\n \r\n Фамилия _________________________________________________________\r\n Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______\r\n Местожительство _________________________________________________\r\n Место работы ____________________________________________________\r\n Проходил медицинское освидетельствование ________________________\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n \r\n 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.\r\n 2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения\r\n максимального веса и автобусами без ограничения вместимости\r\n пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").\r\n 3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем\r\n категории "В" без права работы по найму.\r\n 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.\r\n 5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером\r\n (категории "А").\r\n 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.\r\n 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.\r\n (ненужное зачеркнуть)\r\n \r\n Срок годности справки ___________________\r\n \r\n Место для фото- Председатель комиссии _________________\r\n карточки, печать (подпись)\r\n медицинской комиссии Секретарь _____________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 082/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Корешок к медицинской справке N ______\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Возраст ___________________ лет.\r\n Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к\r\n выезду за границу _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Название страны _________________________________________________\r\n Срок командировки _______________________________________________\r\n Домашний адрес направляемого ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Дата выдачи справки\r\n \r\n "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Председатель комиссии___________________\r\n Члены комиссии _________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n продолжение формы N 082/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 082/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (для выезжающих за границу)\r\n \r\n Дана тов. _______________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в\r\n поликлинике _____________________________________________________\r\n название и местонахождение учреждения\r\n _________________________________________________________________\r\n При осмотре установлено _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n По состоянию здоровья тов. ______________________________________\r\n может быть направлен в заграничную командировку _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n название страны\r\n \r\n сроком на _________________\r\n \r\n "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Председатель комиссии ___________________\r\n М. П. Члены комиссии __________________________\r\n _________________________________________\r\n В скобках фамилию вписывать разборчиво\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 086/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (врачебное профессионально-консультативное заключение)\r\n заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие\r\n учебные заведения, техникумы, средние специальные\r\n учебные заведения, профессионально-технические,\r\n технические училища; на подростков,\r\n поступающих на работу\r\n \r\n от "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n 1. Выдана _______________________________________________________\r\n (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется\r\n справка ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. М\r\n Пол -- 5. Дата рождения _____________________\r\n Ж\r\n 6. Адрес местожительства ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Перенесенные заболевания _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 086/у\r\n \r\n 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент\r\n обследования:\r\n терапевт ____________________________________________________\r\n хирург ______________________________________________________\r\n невропатолог ________________________________________________\r\n окулист _____________________________________________________\r\n отоларинголог _______________________________________________\r\n другие специалисты __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____\r\n ________________________________________________________________\r\n 10. Данные лабораторных исследований ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________\r\n _________________________________________________________________\r\n Подпись лица, заполнившего справку __________________________\r\n Подпись главного врача лечебно -\r\n профилактического учреждения ________________________________\r\n \r\n Место печати\r\n \r\n Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в\r\n соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому\r\n отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние\r\n специальные учебные заведения.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 084/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n о переводе беременной на другую работу\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Место работы и должность _____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Беременность _________________________ недель ________________\r\n Основание для перевода _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Рекомендуемая работа _________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Фамилия, имя, отчество врача _________________________________\r\n ______________________________ подпись _______________________\r\n Дата выдачи __________________________________________________\r\n Перевод осуществлен __________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Должность руководителя _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Подпись ____________________________ Дата ____________________\r\n Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)\r\n \r\n Подпись _____________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 116/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТЕТРАДЬ
учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Ф. N 116/у

N п/п Месяц и число Фамилия, имя и отчество Дата рождения (год, месяц и число) Адрес Назначения Данные обследования Отметки о выполнении назначения (рекомендации) Подпись медицинской сестры (акушерки)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 085/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ\r\n противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного \r\n диспансерного отделения (кабинета)\r\n больницы (поликлиники)\r\n \r\n Начата "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество больного _________________________________\r\n Адрес больного _______________ N семейного конверта _____________\r\n Отделение милиции ____ Фамилия, и., о. участковой медсестры _____\r\n Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. \r\n Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.\r\n

Состав семьи 
туббольного и
перечень лиц,
проживающих с
ним на общей
жилплощади
Год 
рождения
Дата 
поступления
на учет
Отношение 
к больному
Место 
работы
(учебы)
Должность
Дата
Диагноз
ВК +
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм ________________\r\n Курение ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________\r\n комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии\r\n (подчеркнуть).\r\n Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,\r\n темная, теплая, холодная (подчеркнуть).\r\n _________________________________________________________________\r\n Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров\r\n Комната больного имеет ___________ кв. м\r\n В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая\r\n больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________\r\n от 4-х до 7 лет включительно _________________\r\n от 8 до 14 лет включительно __________________\r\n Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).\r\n Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое\r\n (подчеркнуть).\r\n Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет\r\n включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.\r\n \r\n Гигиенические условия\r\n \r\n Способ уничтожения мокроты ______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Предохранительные меры при кашле ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 085/у\r\n

План оздоровления 
Дата выполнения 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 3-8 ф. N 085/у\r\n \r\n ДНЕВНИК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 9 ф. N 085/у\r\n \r\n Итоги работы в семье за год\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n Имеется ли: плевательница _______________________________________\r\n отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________\r\n стирка и сушка белья _____________________________\r\n Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________\r\n водится __________________________________________________\r\n \r\n Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное\r\n подметание и прочее) ____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Питание семьи\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Труд туббольного\r\n \r\n Продолжительность работы ________________________________________\r\n Смена _______________________________ Обстановка и особые условия\r\n производства ____________________________________________________\r\n Особые замечания участковой медсестры ___________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Участковая медсестра ________________________\r\n \r\n Стр. 10 ф. N 085/у\r\n

План оздоровления 
Дата выполнения 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Участковый врач ________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 087/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N п/п Обращение: первичное, повторное Фамилия, имя, отчество Возраст Адрес или место работы Семейное положение
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

Ф. N 087/у

Имеет детей Причина обращения Вид оказанной помощи Дата подготовки материала по возбуждению дела Результаты рассмотрения Примечание
7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-2/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН\r\n для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ____________________________________________________ Пол ________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический\r\n (подчеркнуть).\r\n 4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает\r\n (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).\r\n Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).\r\n 5. Возраст ______________________________________________________\r\n (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)\r\n

6. Диагноз заключительный (уточненный).
Для травматологических больных -
характер и локализация
Впервые в жизни
установленный
(отметить +)
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n


\r\n <*> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен\r\nранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в\r\nф. N 025/у) проставляется новый диагноз.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 025-2/у\r\n \r\n 8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при\r\nпрофилактическом осмотре (подчеркнуть).\r\n 9. <*> Вид травмы и отравления:\r\n а) связана с производством:\r\n в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на\r\n строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;\r\n б) не связана с производством:\r\n бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7;\r\n дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10;\r\n прочие - 11.\r\n \r\n --------------------------------\r\n <*> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код -\r\nцифру обвести кружком.\r\n \r\n "..." ___________________ 19... г.\r\n \r\n Подпись ______________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 071/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
за _________________ полугодие 19... года
N п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
NN по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно)
всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
1. Бруцеллез 023
2. Трахома 076,
139.1
3. Отдаленные последствия острого полиомиелита 138
4. Доброкачественные опухоли женских половых органов 218221
5. Доброкачественные опухоли прочих органов 210-217
222-229
6. Зоб простой 240
7. Тиреотоксикоз с зобом или без него 242
8. Диабет сахарный 250
9. Железодефицитные анемии 280
10. Церебральный спастический детский паралич 343
11. Эпилепсия 345
12. Болезни нервных корешков и сплетений 353
13. Глаукома 365
14. Отиты хронические 381.0
382.0; 4.9
15. Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца 390

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Продолжение ф. N 071/у

16. Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца 392,
393-398
17. Хорея 392
18. Хронические ревматические болезни сердца 393-398
19. Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> 402, 404
20. Гипертоническая болезнь почек 403
21. Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью 410
(401-405)
22. Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни 410
23. Грудная жаба: с гипертонической болезнью 413
(401-405)
24. Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни 413
25. Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью 411
(401-405)
412
(401-405)
414
(401-405)
26. без упоминания о гипертонической болезни 411.1.
412.1
414.1
27. Церебро-васкулярные болезни с гипертонией 430-438 (401-405)
28. Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни 430-438
29. Эндартериит, тромбангиит облитерирующие 440.2.
443.0.
443.1
30. Флебит и тромбофлебит нижних конечностей 451
31. Гипотония 458
32. Хронический фарингит, назофарингит и синусит 472,
473
33. Хронические болезни миндалин и аденоидов 474
34. Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) 480-483
485-486
35. Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема 490-492
36. Астма бронхиальная 493
37. Бронхоэктазия 494
38. Язва желудка и 12-ти перстной кишки 531-533
39. Гастрит хронический 535.1

<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. N 071/у

N п/п Название болезней Зарегистрировано заболеваний
NN по международной классификации болезней IX пересмотра _______ квартал _______ квартал _______ полугодие
у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно) у взрослых и подростков (15 лет и старше) у детей (0-14 лет включительно)
всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом всего в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
40. Функциональные расстройства желудка 536.0,
8
41. Желчно-каменная болезнь 574
42. Холецистит без упоминания о камнях 575.1
43. Нефрит, нефрический синдром, нефроз 580-589
44. Сальпингит и оофорит хронические 614.0
614.2
45. Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит 616.0
46. Эрозия и эктропион шейки матки 622.0
47. Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов 622.2
623.1,
624.0
48. Расстройство менструаций 626
49. Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства) 627
50. Атонический дерматит и родственные состояния 691
51. Контактный дерматит и другие экземы 692
52. Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты 714
53. Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения 745-747
54. Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
55. Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации 465
56. Грипп 487
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 071-1/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
за _________________ полугодие 19... года
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
N п/п Характер несчастного случая, отравления, травмы НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
у
связанные с производством
в промышленности в сельском хозяйстве на строительстве дорожнотранспортные прочие
1 2 3 4 5 6 7
1. Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)
2. Переломы костей верхней конечности (810-819)
3. Переломы костей нижней конечности (820-829)
4. Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)
5. Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)
6. Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)
7. Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)
8. Ушибы, размозжения (920-929)
9. Ожоги (940-949)
10. Травмы нервов и спинного мозга (950-957)
11. Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960-979)
12. Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980-989)
13. Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)
Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)

продолжение

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ
взрослых у детей
не связанные с производством итого бытовые уличные дорожнотранспорт. школьные спортивные прочие итого всего
бытовые уличные дорожнотранспорт. спортивные прочие
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
_______________________________________
фамилия и специальность врача
за _________________ 19... г.

Участок: территориальный N ____________

цеховой N _____________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Числа месяца Проработано часов В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров -
по приему в поликлинике специально выделенных для профилактических осмотров всего в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж. из общего числа принятых и осмотренных
принято по поводу заболевания
городских жителей сельских жителей на участке данного врача (городских и сельских жителей) городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9

продолжение

- принято и осмотрено Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров Проработано часов по помощи на дому Сделано посещений на дому Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно Проработано часов на прочих работах Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23) Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения
(гр. 4)
всего в том числе
осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.
к жителям своего участка из них активных по поводу заболеваний профилактических и патронажных
городских жителей сельских жителей
взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно взрослых и подростков детей в возрасте до 14 лет включительно
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Оборотная сторона ф. N 039/у

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого

Подпись

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039-1/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
за ________________________ 19... г.
фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
наименование кабинета, номер участка
Числа месяца Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*> Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки) Сделано посещений на дому
всего в том числе
в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*> по поводу процедур по назначению врача профилактических и патронажных
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

<*> - Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

оборотная сторона ф. N 039-1/у

1 2 3 4 5 6 7
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого за месяц
Подпись ____________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.

Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).

ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039-3/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19... г.

Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Ф. N 039-3/у

Фамилия, и., о. врача __________________________________________

Числа месяца Фактически отработано часов по графику Число посещений Число лиц, осмотренных в плановом порядке Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение
всего в том числе всего в том числе
городских жителей сельских жителей городских жителей сельских жителей
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно
взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно взрослыми и подростками детьми до 14 лет включительно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

продолжение

Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении Объем выполненной работы Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение Число лиц, снятых с диспансерного учета
внутриротовые несъемные аппараты внутриротовые съемные аппараты аппараты сочетанного действия протезы
в с е г о в том числе
несъемные съемные
с аномалиями отдельных зубов с аномалиями зубных рядов с сагитальными аномалиями прикуса с трансверзальными аномалиями прикуса с вертикальными аномалиями прикуса
в с е г о в т.ч. детей до 14 лет включительно механического действия функционального действия механического действия функционального действия
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039-4/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-4/у

Числа месяца Фактически отработано часов Принято больных Объем выполненной
всего из них сельских жителей вкладки полукоронки искусственные коронки
металлические в том числе литые пластмассовые фарфоровые комбинированные экваторные колпачковые
по обращаемости в плановопрофилак. порядке по обращаемости в плановопрофилак. порядке
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

работы
штифтовые зубы мостовидные протезы съемные протезы
всего в том числе цельнолитые из них: пластиночные бюгельные
коронок штифтовых зубов литых зубов фасеток пластмассовых зубов частичные полные паяные цельнолитые
металлических эстетических ф п ф п ф п ф п
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 039-4/у

Объем выполненной работы Число лиц, закончивших лечение Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты избирательное пришлифовывание зубов непосредственные протезы временные шины постоянные шины и шины-протезы в том числе цельнолитые сложночелюстные аппараты починки протезов патология твердых тканей патологическая стираемость частичное отсутствие зубов
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

и т.д. до конца страницы

продолжение

формами Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов болезни пародонта аномалии и деформации сложно-челюстнолицевая патология находящиеся на диспансерном учете в порядке плановопрофилактической помощи школьники уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов допризывники беременные пенсионеры и инвалиды ВОВ кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

и т.д. до конца страницы

Форма N 037-1/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83 г. N 710.

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 037-1/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 10.06.83 г. N 710\r\n \r\n ЛИСТОК\r\n ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда \r\n _____________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n \r\n "..." ________________________ 19... г.\r\n \r\n _____ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)\r\n

N 
п/п
Часы 
приема
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Число 
полных
лет
N 
медицинской
карты
стомат.
больного,
N наряда
Житель 
города
г) или
села (с)
По обращаемости 
(о) или в
планово-профилак.
порядке (п)
Группа 
населения
Порядковый
номер
посещения
Диагноз 
Комплекс 
проводимого
лечения
или его
этап,
включая
смежные
специальности
Вид 
обезболивания
Направлены 
(лаборатория,
рентгенография,
биометрия и др.)
Лечение 
продолжено,
закончено,
консультация
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. N п/п до 31\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 037-1/у\r\n \r\n Примечание: Листок ежедневного учета работы врача \r\nстоматолога-ортопеда является основным первичным документом,\r\nотражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных \r\nи объемом лечебно-профилактических мероприятий.\r\n В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты \r\nстоматологического больного, N наряда, с целью оперативного\r\nконтроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.\r\n Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель\r\nсела.\r\n В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается\r\nпомощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по\r\nобращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом \r\nпорядке, т.е. больной направлен из терапевтического, \r\nхирургического, пародонтологического, профилактического, \r\nподросткового отделения или кабинетов стоматологических \r\nполиклиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического \r\nприема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической\r\nпомощи.\r\n Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из \r\nдекретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник;\r\n"с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; \r\n"п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -\r\nрабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится\r\nна диспансерном учете, дополняется символ "д"; допризывный\r\nконтингент - дпр.\r\n Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной\r\nнаходится на приеме у врача. Первичный - "1", а все повторные,\r\nсоответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.\r\n Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится\r\nсоответствующая римская цифра:\r\n I - Патология твердых тканей зубов;\r\n II - Частичное отсутствие зубов;\r\n III - Полное отсутствие зубов;\r\n IV - Патологическая стираемость;\r\n V - Болезни пародонта;\r\n VI - Аномалии и деформации;\r\n VII - Сложно-челюстнолицевая патология.\r\n В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые \r\nотразят групповой признак нозологии более развернуто и полно \r\nописанную в истории болезни.\r\n Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению,\r\nно не оставляется пустой и пишется, например, "не\r\nкровоточил".\r\n В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий\r\nэтап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что\r\nлечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация,\r\nотмечается в этой же графе.\r\n Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с \r\nлистка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная \r\nформа N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.\r\n

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году