Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Суббота, 24 октября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

Мать 
Отец 
Ребенок 
Группа крови 
 
 
 
Резус-принадлежность 
 
 
 

Фамилия, имя, отчество матери ________________________________ _____________________________________________ Возраст ________ Национальность ______________________ Профессия ______________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства __________________________________

Родился 
Число
Месяц
Год
Час.
Мин.
                           

Приемный журнал N _________
Палата ребенка N __________
Кровать ребенка N _________
Палата матери N ___________
Кровать матери N __________
Ребенок переведен в палату
___________________________
кровать N _________________
Дата перевода
Поступил 
 
 
 
 
 
Выписан 
 
 
 
 
 
Умер 
 
 
 
 
 
Переведен
 
 
 
 
 
Куда 
 
 
 
 
 

Наследственность со стороны матери ___________________________ _________________________________ отца _______________________ Гинекологический и акушерский анамнез Которая беременность ________________ которые роды ___________ Заболевания, осложнения во время беременности ________________ ______________________________________________________________ Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______ особенности течения, операции ________________________________ Безводный промежуток __________________________ характеристика околоплодных вод _____________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 097/у

Пол
Родился
живой,
мертвый
Доношенный,
недоношенный
Масса
(вес)
Рост
Окружность
Асфиксия
головы
груди
продолжит.
меры 
оживл.
 
 
 
 
 
 
 
 

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Время 
после
рождения
Сердцебиение
Дыхание
Окраска
кожи
Тонус
мышц
Рефлексы
Оценка
в
баллах
 
 
 
 
 
 
 

Пороки развития ______________________________________________ Родовые травмы _______________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______ ______________________________________________________________ Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___ ______________________________________________________________ Ребенка сдала акушерка _______________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________ Диагноз предварительный ______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей "..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус) ______________________________________________ ______________________________________________________________ Кожные покровы _______________________________________________ ______________________________________________________________ Видимые слизистые ____________________________________________ ______________________________________________________________ Пуповинный остаток ___________________________________________ ______________________________________________________________ Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________ ______________________________________________________________ Форма грудной клетки _________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности __________________________________ ______________________________________________________________ Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________ ____________________________________________ пульс ___________ Нервная система ______________________________________________ ______________________________________________________________ Органы брюшной полости ______________________________________________________________ Отхождение мекония ___________________________________________ Мочеиспускание _______________________________________________ Наружные половые органы ______________________________________ Наличие ануса ________________________________________________ Состояние тазобедренных ______________________________________ суставов _____________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз _________________________ ______________________________________________________________ Назначения и их обоснование __________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 097/у Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

Дата
День
жизни
Температура
Масса
(вес)
Изменение
состояния
Активность
сосат.
рефлекса
Характер
стула
Мочеиспускание
Время
отпадения
пуповины
Состояние
пуповичной
ранки
Подпись
наличие 
приступов
асфиксии
слизистая
кожных 
покровов
глаз
рта
 
1 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
У 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Противотуберкулезная вакцинация

Дата 
День 
жизни
Доза 
N серии 
вакцины
Срок 
годности
Реакция 
на
прививку
Подпись 
 
 
 
 
 
 
 

Реакция не проводилась (указать причину)_________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 097/у Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..." Фамилия, имя, отчество матери ___________________________ _________________________________________________________ Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Вид докорма __________________________________________________

День 
жизни /
часы
кормления
1 
2 
3 
4 
5 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

продолжение

День 
жизни /
часы
кормления
6 
7 
8 
9 
10 
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
грудное
докорм
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В час. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Стр. 6 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________

и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________

и т.д. до конца страницы Стр. 8 ф. N 097/у ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

Дата 
День жизни 
Данные осмотра, обследования 
Назначения 
_______ 
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
__________ 
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________________________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________ 
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Эпикриз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Передала ребенка______________(подпись мед. сестры) Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры) ___________ ___________ Справку о рождении ребенка получила __________________ (подпись матери) Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена. "..." __________________ 19 . . г. Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году