Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Пятница, 25 сентября 2020 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ

Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г.
час. мин.
Выбыла "..." ______ 19.. г.
Проведено койко-дней ______
Палата N __________________
Группа крови ____ Гемоглобин ___
Резус-принадлежность ___________
Титр антител ___________________
Аллергические реакции __________
RW-отр. ________________________
Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т град.__
Которая беременность __ роды ___
Последняя менструация __________
Первое шевеление плода _________
D. Sp _______ D. Cr _________
D. Tr _______________________
Таз: c. ext ____ c. giag _______
T. vera ________________________
Окружность живота см. __________
Высота дна матки см. ___________
Положение плода, позиция и вид _
________________________________
Сердцебиение плода, место, число
ударов _________________________
Предлежащая часть ______________
Где находится __________________
Родовая деятельность ___________
Предполагаемый вес плода _______
Врач ___________________________
Акушерка _______________________
        Течение родов       
Схватки начались ___________
Воды отошли ________________
Качество и количество вод __
Полное открытие ____________
Начало потуг _______________
Ребенок родился ____________
Первый _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
Второй _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.

Стр. 2 ф. N 096/у

Профилактика         гонобленореи
новорожденного произведена ______
___________________________ (чем)
Оценка состояния новорожденного
по шкале Апгар __________ баллов.
Послед выделился: самостоятельно,
отделен, удален рукою, применен
прием
_____ через ___ час. __ мин. ___
Детское место целое, под сомне-
нием ___________________________
________________________________
Оболочки все, под сомнением ____
Пуповина: длина _____ см, обвитие
вокруг ______ особенности _______
Кровопотеря в родах ______ мл. __
АНАМНЕЗ
Общие заболевания _______________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Здоровье мужа ___________________
_________________________________
Менструация: с _____ лет ________
_________________________________
Начало половой жизни с __ лет ___
Гинекологические заболевания ____
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Предыдущие беременности (даты
родов, абортов, осложнения,
оперативные пособия, масса (вес)
новорожденных) __________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Сколько детей живых _____________
мертворожденных _________________
умерло __________________________
Психопрофилактическая       
подготовка, медикаментозное
обезболивание: чем _________
____________________________
эффект полный, частичный,
без эффекта (подчеркнуть).
Продолжительность родов
Общая _______ I период _____
II период ___ III период ___
Приняла ребенка (акушерка,
врач) ______________________
____________________________
Послед осматривал __________
Дежурный врач ______________
Акушерка ___________________
____________________________
Течение и осложнения
настоящей беременности
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Состояние при поступлении
Данные наружного осмотра:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Сердце _____________________
____________________________
Пульс ______________________
АД на правой руке __________
левой ______________________
Органы дыхания _____________
____________________________
Органы пищеварения _________
____________________________
Мочевая система ____________
____________________________
Моча при кипячении _________
____________________________
Подпись ____________________

Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 096/у

Дата, час 
Состояние 
Примечание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ____ Родильницы ___________ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата
Общее 
состояние
Состояние
молочных
желез
Высота
дна
матки
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого
пузыря
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Стр. 6 ф. N 096/е ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата
Общее 
состояние
Состояние
молочных
желез
Высота
дна
матки
Лохии
Функция 
Назначения
мочевого
пузыря
кишечника
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Стр. 7 ф. N 096/у

Числа
месяца
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
День 
пребывания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
n 
t 
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
120 
41 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
110 
40 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
39 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
90 
38 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
80 
37 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
70 
36 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
35 
град.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Состояние при выписке, переводе _________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г. Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г. пол дата дата _________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. ________ Переведен куда и когда __________________________________________ Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________ подпись подпись

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году