Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Четверг, 28 марта 2024 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

ФОРМА N 093/У ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж. 4. Диагноз заболевания ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение (или подозреваемого) _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Схема применения лекарственного средства: а) путем введения препарата в организм

   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 

(указать) ____________ б) доза и кратность введения за сутки _________________ в) длительность применения г) режим применения

   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 

--------------- 1 2 3 4 5 6 раз --------------- Для типографии! при изготовлении документа формат А4 оборотная сторона ф. N 093/у 8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата

   
Медикаменты
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия


 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- рентгено-
радиотерапия
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________
___________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:

   
- отмена
препарата
 
   
- назначение
средств
протекторов
 
    
- противошоковые
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая
терапия
 
 
- реанимационные
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:

 нет 
   
 
   
да  _________________________________________

__________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________ Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата: 1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт. 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком. 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.

---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году