Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Среда, 16 октября 2019 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

 
  Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ________________
 
 
 
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
 
   Медицинская документация 
Форма N 088/у
Утверждена Минздравом СССР
29.01.85 г. N 106
Согласовано: Госкомтруд СССР

\r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК\r\n \r\n Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________\r\n 3. Адрес больного________________________________________________\r\n 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________\r\n 6. Адрес места работы ___________________________________________\r\n 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________\r\n 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________\r\n10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,\r\nдаты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,\r\nмеры по восстановлению трудоспособности) _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения\r\nза последние 12 месяцев):\r\n

числа месяца с ___ по ___ 
Название болезни 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n------------------------------------------------------------------\r\n ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n---------------------T--------------------------------------------\r\n Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________\r\n---------------------+--------------------------------------------\r\n ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК\r\n------------------------------------------------------------------\r\n1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________\r\n2. Дата _____________ 3. N акта _________\r\n4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n оборот ф. N 088/у\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные\r\nобъективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.\r\nврачей) __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Рентгенологические исследования: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Лабораторные исследования: ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание\r\n(клиническая характеристика по принятой классификации, степень\r\nнарушения функций организма) _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n б) сопутствующие заболевания: ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n в) осложнения: _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков\r\nинвалидности, окончание срока инвалидности,\r\nпереосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,\r\nнеобходимость продления больничного листка (подчеркнуть).\r\n \r\n Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________\r\n _____________________\r\n _____________________\r\n \r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n5. Заключение ВТЭК _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 057/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на лечение (обследование) в венерологический стационар,\r\n подлежащий охране силами подразделений милиции\r\n \r\n от "..." _____________ 19 . . г.\r\n (пересылается только в запечатанном виде)\r\n \r\nГр-н (Гр-ка) _____________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n___________________________________________ пол __________________\r\nДата рождения __________________________национальность ___________\r\nАдрес постоянного места жительства _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМесто работы, должность __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаправлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nв связи __________________________________________________________\r\n (мотивы, побуждающие к направлению данного лица\r\n__________________________________________________________________\r\n на лечение или обследование в названный стационар)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Врач дермато-венеролог _______________________\r\n подпись\r\n Заведующий отделением _______________________\r\n подпись\r\n \r\n Главный врач _______________________\r\n подпись\r\n \r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n Для типографии!\r\n Печать направившего лечебно- при изготовлении документа\r\n профилактического учреждения формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 028/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ\r\n И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ\r\n \r\nФамилия __________________________________________________________\r\nИмя ___________________________ Отчество _________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nнаправлен ________________________________________________________\r\n куда\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nдля ______________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись __________________\r\n \r\n "..." ________________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 28/у\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись __________________\r\n \r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 027/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ВЫПИСКА\r\n из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного\r\n (подчеркнуть)\r\n \r\nВ ________________________________________________________________\r\n название и адрес учреждения, куда направляется выписка\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Дата рождения _________________________________________________\r\n3. Домашний адрес ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Место работы и род занятий ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________\r\n направления в стационар _________________________________\r\n б) по стационару: поступления ___________________________\r\n выбытия _________________________________________________\r\n6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Обор. сторона ф. N 027/у\r\n \r\n7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,\r\nпроведенное лечение, состояние при направлении, при выписке\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебные и трудовые рекомендации: ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n "..." ______________________ 19 . . г.\r\n \r\n Лечащий врач ________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n родильного дома, родильного отделения больницы.\r\n Сведения женской консультации о беременной (заполняется\r\n на каждую беременную и выдается на руки\r\n в 32 недели беременности)\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции\r\n__________________________________________________________________\r\n 5. Особенности течения прежних беременностей, родов,\r\n послеродового периода ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 6. Которая беременность ________________________ роды ___________\r\n 7. Было абортов _________________________________________________\r\n указать какие\r\n Год __________________ на каком сроке ________________________\r\n 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________\r\n срочные роды__________________________________________________\r\n 9. Последняя менструация ________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________\r\n"..." _____________ 19 . . г.\r\n11. Всего посетила _______________________________________________\r\n12. Первое шевеление плода _______________________________________\r\n число, месяц, год\r\n13. Особенности течения данной беременности ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n1. Размеры таза: ________________________________________________\r\n D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______\r\nC. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____\r\n при первой явке\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 113/у\r\n \r\n15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть\r\n головка, ягодицы, не определяется ____________________________\r\n Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________\r\n в 1 минуту слева, справа _____________________________________\r\n16. Лабораторные и другие исследования:\r\nRV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г.\r\nРезус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____\r\n_____________________________________ группа крови _______________\r\nРезус-принадлежность крови мужа __________________________________\r\nТоксоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКлинические анализы:\r\n крови ________________________________________________________\r\n мочи ________________________________________________________\r\nАнализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКал на яйца-глист ________________________________________________\r\n17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________\r\n18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________\r\nЧисло занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________\r\n20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________\r\n II раза ____________________ III раза ________________________\r\n

21.
АД
    
    
    
    
    
    
    
    
Даты
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску\r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.\r\n \r\n Врач акушер-гинеколог ____________________\r\n \r\n Дневник последующих посещений\r\n \r\nПрибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___\r\n (заполняется после 32 недель беременности)\r\n

Дата 
Данные обследования 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 3 ф. N 113/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n сведения родильного дома, родильного отделения больницы\r\n о родильнице\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________\r\n 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________\r\n 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________\r\n число, месяц, год\r\n 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения\r\n \r\nЛ у матери и плода и др.) ___________________________________ Л\r\nи ______________________________________________________________ и\r\nн ______________________________________________________________ н\r\nи ______________________________________________________________ и\r\nя я\r\n 6. Оперативные пособия в родах _________________________________\r\nо ______________________________________________________________ о\r\nт ______________________________________________________________ т\r\nр 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р\r\nе эффективность______________________________________________ е\r\nз ______________________________________________________________ з\r\nа ______________________________________________________________ а\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________\r\n10. Состояние матери при выписке _________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 4 ф. N 113/у\r\n11. Состояние ребенка:\r\n при рождении _________________________________________________\r\n в родильном доме _____________________________________________\r\n при выписке __________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n12. Масса (вес) ребенка:\r\n при рождении __________________ при выписке __________________\r\n13. Рост ребенка при рождении ____________________________________\r\n14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),\r\n показания ____________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n15. Особые замечания _____________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n "..." ____________________ 19 . . г.\r\n \r\n Врач акушер-гинеколог __________________________\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 113/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n (сведения родильного дома, родильного отделения больницы\r\n о новорожденном)\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 2. Адрес ______________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 3. Роды произошли _____________________________________________\r\nЛ число, месяц, год\r\nи 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________\r\nн со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие\r\nи беременности закончились: абортами, искусственными,\r\nя самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым\r\n плодом.\r\n 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при\r\nо многоплодных родах родился по счету ________________________\r\nт 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в\r\nр родах у матери и плода) ____________________________________\r\nе _______________________________________________________________\r\nз _______________________________________________________________\r\nа 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,\r\n эффективность ______________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 9. Выписан на ______ день после родов.\r\n 10. Состояние матери при выписке ________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 6 ф. N 113/у\r\n \r\n 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________\r\n при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.\r\n 12. Состояние ребенка:\r\n при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет\r\n (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;\r\n вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора\r\n (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским\r\n грудным молоком указать причину _____________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел\r\n (подчеркнуть).\r\n Диагноз _____________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n Лечение _____________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n При выписке _________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет\r\n (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 14. Рекомендации ________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 15. Особые замечания ____________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n \r\n "..." __________________ 19 . . г.\r\n Врач акушер-гинеколог ___________________\r\n Врач-педиатр ______________________\r\n \r\n

Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________\r\nпри изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________\r\n формат А5\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 042/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА N ________\r\n лечащегося в кабинете лечебной физкультуры\r\n ¦\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________\r\n_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного\r\n 2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения\r\n 4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________\r\n 5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________\r\n (систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________\r\n больницу ____________________ ¦ (дата)\r\n_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________\r\n 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Жалобы больного ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Основные клинические данные __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n стр. 2 ф. N 042/у\r\n \r\n12. Течение болезни ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Функциональные пробы\r\n

Дата 
До нагрузки 
После нагрузки 
пульс 
АД 
дыхание 
пульс 
АД 
дыхание 
реституция 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n14. Антропометрические данные\r\n

Дата
Рост
Вес
Окружность 
грудной
клетки
Спирометрия
Динамометрия
стоя
сидя
вдох
выдох
пауза
экскурсия
ручная 
правая
левая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n15. Измерение объема движений по суставам\r\n

Дата 
Сустав 
Объем движений 
Дата 
Сустав 
Объем движений 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

стр. 3 ф. N 042/у\r\n \r\n16. Назначения врача ЛФК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n17. Отметки инструктора ЛФК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n стр. 4 ф. N 042/у\r\n \r\n УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК\r\n

Дата
Пульс 
Субъективные
данные
Дата
Пульс 
Субъективные
данные
до 
занятий
после 
занятий
до 
занятий
после 
занятий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n Подпись врача _______________________\r\n \r\n стр. 5 ф. N 042/у\r\n \r\n Вкладной лист к форме N __________\r\n \r\n КАРТА\r\n больного с нарушением опорно-двигательного аппарата\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество ________________________________\r\n \r\n Данные функционального исследования\r\n

Дата
Подвижность 
позвоночника
Силовая 
выносливость
мышц
вперед 
назад 
вправо 
влево 
спины 
брюшного 
пресса
туловища 
слева 
справа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Дата
Относительная 
длина ног
Окружность живота
 Величина
поясничного
лордоза
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Врач ЛФК ______________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 044/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n больного, лечащегося в физиотерапевтическом\r\n отделении (кабинете)\r\n \r\nКарта стационарного (амб.) больного N ____________________________\r\nЛечащий врач _____________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n

Возраст _______ пол
М  
   
(подчеркнуть)
Ж 
 

\r\nИз какого отделения (кабинета направлен больной __________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n подчеркнуть заболевание, по поводу\r\n _________________________________________________________________\r\n которого больной направлен на физиотерапию\r\n _________________________________________________________________\r\nЖалобы больного___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Назначение 
процедуры
лечащим
врачом или
врачом-физиотерапевтом
подчеркнуть)
Дата 
Наименование
процедуры
Количество
Продолжительность
Дозировка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nМесто проведения процедуры: кабинет,\r\nперевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек\r\nВиды лечения, назначенные помимо вид вид\r\nфизиотерапии (в том числе и спереди сзади\r\nмедикаментозные) ___________________\r\n____________________________________\r\nЭпикриз:\r\n \r\nВрач-физиотерапевт\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 044/у\r\n

NN
п/п
Дата
Наименование
процедуры
Дозировка
Продолжительность
процедуры
Подпись
медсестры
Прочие
отметки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 050/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований за 19 г.

Примечание. В графе 8 указывается область исследования:

При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.

В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.

В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.

Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 050/у

Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес или название отделения стационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

ф. N 050/у (разворот)

Область исследования Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) Диагноз врача-рентгенолога Число рентгенологических исследований
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 051/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n больного, подвергающегося лучевой терапии\r\n \r\nN медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) \r\n__________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________\r\nАдрес больного____________________________________________________\r\nДата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\nАнамнез заболевания ______________________________________________\r\nПредшествующее лечение ___________________________________________\r\nЛечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)\r\nКогда ___________ где _________Метод лечения _____________________\r\n____________________ Очаговые дозы _______________________________\r\nМестный статус: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные лабораторных исследований _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n

N 
п/п
Дата
Название 
Энергия 
излучения
Число
полей
Число 
сеансов
Ритм 
облучения
Очаговые 
дозы
Подпись
врача
метода 
лучевого
лечения
аппарата
изотопа
однократная
суммарная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n стр. 2 ф. N 051/у\r\n \r\nТекущие наблюдения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты лечения\r\n \r\n Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета\r\n

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)\r\nвыздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.\r\nЛучевые реакции: _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n "..." _______________________ 19 . . г.\r\n \r\n Подписи: Лечащего врача ____________________________\r\n Зав. отделением ___________________________\r\n \r\n стр. 3 ф. N 051/у\r\n \r\n ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n

Дата
Название
аппарата
Область
облучения
Название
и N
поля
N сеанса
для
данного
поля
Размер
поля
РИП
или
РИО
Мощность
дозы на
поверхности
Фильтр
МА
Формирующее
устройство
Угол
наклона
или
качания
источника
Продолжительность
облучения
Доза на
поверхности
Очаговые 
дозы в
точках
учета
Подпись
врача
точ
Вл
точ
Впр
точ
А
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения:
 
 
 
 
 
 

\r\n стр. 4 ф. N 051/у\r\n \r\n Протокол лучевой терапии закрытыми \r\n или открытыми источниками излучения\r\n \r\nНазвание метода __________ Источник излучения ____________________\r\nСпособ введения __________________________________________________\r\n

N 
п/п
Дата и время 
Источники 
Дистанция
до точек
учета
Мощность
дозы
Эффективный 
период
полувыведения
Тэфф
введения 
источников
удаления 
источников
количество
общая 
активность
удельная 
активность
активная
длина
область
размещения
объем или
площадь
размещения
период 
полураспада
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n продолжение\r\n

Продолжительность
облучения
Экспозиция
(МГ. экв.
час)
Суточная
доза
Поглощенные
дозы (рад)
в точках
учета
Подпись
врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039-5/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 года

Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.

Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.

Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-5/у

Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

разворот ф. N 039-5/у

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 029/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЖУРНАЛ\r\n учета процедур\r\n Кабинет ________________\r\n \r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n \r\n \r\n \r\nПримечание:\r\nДля разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в \r\nкотором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты\r\nпроведения процедуры.\r\nВ крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы\r\nможно вести на каждый вид процедуры.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n 96 страниц\r\n

N 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Наименование
процедуры
(препарат)
Количество 
назначенных
процедур
Доза 
Даты проведения процедур 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nи т.д. до конца страницы \r\n \r\n ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации\r\n при неотложных случаях\r\n Больной с кардиостимулятором\r\nможет вести обычный образ При резком замедлении ритма\r\nжизни в соответствии с сердечных сокращений,\r\nвозрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей\r\nфизическую работу. сознания до оказания\r\n Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической\r\nпроверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать\r\nили с помощью транзисторного симпатомиметические препараты,\r\nприемника (считать обязательно например, изадрин под язык\r\nв течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа.\r\n У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор\r\nконтрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5\r\nналожении на кожу магнита. мл.\r\n Изменение контрольного ритма\r\nна 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для\r\nисходного свидетельствует о оказания неотложной\r\nнеобходимости замены аппарата. медицинской помощи\r\n Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту\r\nфизические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения).\r\nдвижения, работа, связанная с\r\nвибрацией, повышенные\r\nэлектромагнитные помехи.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 073/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________

Группа крови______________________________________________________________________________

Резус фактор______________________________________________________________________________

Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

стр. 2 ф. N 073/у

по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача

и т.д. до конца страницы

стр. 3 ф. N 073/у

Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________

Доступ ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Тип ЭКС _________________________________________________________________________________

Ритм по паспорту __________________________________________________________________________

Электроды ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

стр. 4 ф. N 073/у

Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс

и т.д. до конца страницы

стр. 5 ф. N 073/у

Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

стр. 6 ф. N 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.

Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.

При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 058/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n об инфекционном заболевании, пищевом, остром\r\n профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку\r\n \r\n 1. Диагноз ______________________________________________________\r\n подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)\r\n \r\n 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n________________________________ 3. Пол __________________________\r\n 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район\r\n улица ______________________________ дом N ________ кв. N________\r\n__________________________________________________________________\r\n (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)\r\n \r\n 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Даты:\r\n заболевания __________________________________________________\r\n первичного обращения (выявления) _____________________________\r\n установления диагноза ________________________________________\r\n последующего посещения детского учреждения, школы\r\n__________________________________________________________________\r\n госпитализации _______________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 058/у\r\n \r\n 8. Место госпитализации _________________________________________\r\n 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен\r\n пострадавший _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и\r\n дополнительные сведения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Фамилия сообщившего ______________________\r\n Кто принял сообщение ______________________\r\n \r\n12. Дата и час отсылки извещения _________________________________\r\n \r\n Подпись пославшего извещение _____________________\r\n \r\nРегистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________\r\nсанэпидстанции.\r\n \r\n Подпись получившего извещение ____________________\r\n \r\n Составляется медработником, выявившим при любых\r\nобстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление,\r\nострое профессиональное отравление или подозревающих их, а также\r\nпри изменении диагноза.\r\n Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не\r\nпозднее 12 часов с момента обнаружения больного.\r\n В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения\r\nуказывается измененный диагноз, дата его установления и\r\nпервоначальный диагноз.\r\n Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,\r\nослюнения домашними или дикими животными, которые следует\r\nрассматривать как подозрение на заболевание бешенством.\r\n \r\n

ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 090/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о больном с впервые в жизни установленным диагнозом\r\n рака или другого злокачественного новообразования\r\n \r\n "..." _________________________ 19 . . г.\r\n дата заполнения извещения\r\n \r\nИзвещение направлено в ___________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество больного __________________________________\r\n

 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 
 
  
1
 
 
 
 
 
 2. Год рождения ____________________________________
 
  
 
2
 
 
 
 
 
 3. Национальность __________________________________
  
 
 
3
 
 
 
 
 
 4. Профессия _______________________________________
 
 
 
4

\r\n Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.\r\n число месяц\r\n \r\n Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.\r\n число месяц\r\n

 5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
 
 
  
8
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
    Адрес:
 
  
 
 
          6. _______________ область              
 
 
 
6
 
 
 
 
 
          7. _______________ район                
  
 
 
7

\r\n__________________________________________________________________\r\n населенный пункт, улица, дом N, кв. N\r\n

 8. Житель городской - 1, сельский - 2
 
 
  
8
 
 
 
 
 
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4
 
  
 
9
 
 
 
 
 
10. Диагноз ________________________________________
  
 
 
10

\r\n__________________________________________________________________\r\n подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,\r\n__________________________________________________________________\r\n степени ее распространенности\r\n

11. Диагноз подтвержден:                           
 
 
  
11
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной       
 
 
 
12

\r\n Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 090/у\r\n \r\n ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ\r\n \r\n 1. Извещение высылается в трехдневный срок после его\r\nзаполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население\r\nданной территории.\r\n 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной\r\nлечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом\r\nзлокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных\r\nпри целевых и периодических профосмотрах, медицинском\r\nосвидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время\r\nоперации, на вскрытии и т.д.\r\n 3. Кодирование извещений производится только в онкологических\r\nучреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах,\r\nу которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:\r\n 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин.\r\nгр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б)\r\nизвещения не составляются.\r\n 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты.\r\nЗаписи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для\r\nкодирования сведений.\r\n 6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с\r\nпримечанием на лицевой стороне.\r\n 7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год,\r\nкогда больной впервые обратился по поводу данного заболевания,\r\nнезависимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.\r\n 8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной\r\nотдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту\r\nзаполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем\r\nон работал раньше.\r\n 9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного)\r\nместа жительства больного.\r\n 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени\r\nраспространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо\r\nот того, отказываются ли они от него или имеют общие\r\nпротивопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко\r\nзашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже\r\nневозможно.\r\n 11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных\r\nметодов исследования, с помощью которых у больного был установлен\r\nдиагноз.\r\n 12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной\r\nнаправлен для дообследования или лечения. В извещениях на не\r\nгоспитализируемых больных II клин. группы указывается\r\nсоответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от\r\nлечения и др.)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А3\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 091/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о больном с впервые в жизни установленным\r\n диагнозом наркомании\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________\r\n 4. Дата обращения _______________________________________________\r\n 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n район _________________ улица ________________________________\r\n дом N _______________ кв. N___________\r\n 6. Профессия и место работы _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Городской житель, сельский житель ____________________________\r\n 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов\r\n наркомании) __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 9. С какого года возникла наркомания ____________________________\r\n10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате\r\n применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,\r\n самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния\r\n среды, тяжелых переживаний ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от\r\nсемьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 091/у\r\n \r\n12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по\r\n собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения\r\n из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата заполнения извещения ____________________________________\r\n Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач ____________________\r\n \r\n Кроме подписи врача четко написать фамилию врача\r\n _________________________\r\n \r\n Инструктивные указания к форме N 091/у\r\n \r\n 1. Извещение составляется врачом на каждого больного как\r\nгородского, так и сельского жителя, с впервые в жизни\r\nустановленным диагнозом наркомании.\r\n 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом,\r\nпсихоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете\r\nи отделении общей сети.\r\n 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,\r\nкакие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин,\r\nэфир, барбитураты и т.д.).\r\n 10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в\r\nМинистерство здравоохранения СССР Главному инспектору\r\nпсихоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,\r\n3 - не позднее 31 декабря.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 092/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о спортивной травме <*>\r\n \r\n 1. Фамилия ______________________________________________________\r\n имя ________________ отчество ________________________________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________\r\n 5. Место работы (учебы), должность ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива\r\n физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________\r\n число _______________________ часы ___________________________\r\n 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,\r\n соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Спортивный разряд ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n


\r\n <*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие\r\nспортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай\r\nтяжелых травм.\r\n Извещение составляется в 2-х экземплярах:\r\n 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.\r\n 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 092/у\r\n \r\n11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,\r\n их обусловившие ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Локализация и характер повреждения ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Госпитализирован (куда) ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Принятые меры по профилактике ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Врач ____________________________________\r\n Главный судья ___________________________\r\n Тренер (преподаватель) __________________\r\n \r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 093/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о побочном действии лекарственного препарата\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.\r\n4. Диагноз заболевания ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение\r\n(или подозреваемого) _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Схема применения лекарственного средства:\r\n \r\n а) путем введения препарата в организм\r\n

   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 

(указать) ____________\r\n \r\n б) доза и кратность введения за сутки _________________\r\n \r\n в) длительность применения г) режим применения\r\n

   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 

\r\n ---------------\r\n 1 2 3 4 5 6 раз\r\n ---------------\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 093/у\r\n \r\n8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:\r\n \r\nа) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом\r\n препар. этого препарата\r\n

   
Медикаменты
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия


 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- рентгено-
радиотерапия
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________
___________

\r\n9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Меры по устранению лекарственного осложнения:\r\n

   
- отмена
препарата
 
   
- назначение
средств
протекторов
 
    
- противошоковые
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая
терапия
 
 
- реанимационные
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,\r\nтоксикоаллергические, лекарственные реакции, а также\r\nнепереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных\r\nсредств:

 нет 
   
 
   
да  _________________________________________

\r\n __________________________________________________________________\r\n13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные\r\nлекарственного осложнения ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.\r\n Подпись врача _______________\r\n \r\n Порядок заполнения извещения о побочном\r\n действии лекарственного препарата:\r\n \r\n 1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате\r\nзнаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать\r\nболее подробные сведения заполняется 13 пункт.\r\n 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных\r\nсодержательных ответов, разборчивым почерком.\r\n 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при\r\nсмертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов\r\nкарты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и\r\nпатологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих\r\nособенности наблюдавшегося осложнения.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065-2/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ\r\n лицу, заболевшему венерической болезнью\r\n \r\nЯ. _______________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроживающий (ая) по адресу _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nподтверждаю письменно, что сего числа ____________________________\r\nмне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме\r\n__________________________________________________________________\r\nкоторая является заразительной для других лиц:\r\n - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях\r\nпредупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;\r\n - обязательность лечения и контрольного наблюдения в\r\nлечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред\r\nсамолечения;\r\n - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть\r\nдонором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и\r\nпосле них;\r\n - что после настоящего предупреждения я несу уголовную\r\nответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР\r\nи соответствующим статьям УК других союзных республик в случае,\r\nесли поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или\r\nиными действиями в опасность заражения венерической болезнью;\r\nзаражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения\r\nвенерической болезни после настоящего предупреждения.\r\n Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.\r\n О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему\r\nврачу. Памятка мне вручена врачом.\r\n \r\n Подпись больного _____________________\r\n Подпись лечащего врача _______________\r\n "..." _____________ 19 . . г., город\r\n Наименование лечебного учреждения:\r\n N .... карты стационарного больного или медицинской карты.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 060/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 060/у

N п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 060/у

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 094/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......\r\n о временной нетрудоспособности при заболеваниях\r\n вследствие опьянения, связанных с опьянением,\r\n злоупотреблением алкоголя\r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВозраст ___________________________ пол __________________________\r\nМесто работы _____________________________________________________\r\n наименование предприятия,\r\n__________________________________________________________________\r\n учреждения, колхоза\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на\r\nпроизводстве или в быту)\r\n \r\nОсвобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.\r\n по "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n \r\n Фамилия врача, выдавшего справку ______________________\r\n ______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 094/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СПРАВКА N .....\r\n о временной нетрудоспособности при заболеваниях\r\n вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,\r\n а также вследствие злоупотребления алкоголем\r\n Выдана "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВозраст ___________________________ пол __________________________\r\nМесто работы _____________________________________________________\r\n наименование предприятия,\r\n__________________________________________________________________\r\n учреждения, колхоза\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на\r\nпроизводстве, в быту).\r\nРежим ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаправлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.\r\nНаходился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.\r\n по "..." _______________________ 19 . . г.\r\n Подпись врача ____________________\r\n \r\nОсвидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.\r\nЗаключение ВТЭК __________________________________________________\r\nПеревести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.\r\n по "..." ____________ 19 . . г.\r\n \r\n Печать ВТЭК\r\n \r\n Подпись главного врача __________________\r\n Подпись председателя ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 094/у\r\n \r\nОсвобождение от работы\r\nс какого числа ____________________________ 19 . . г.\r\nпо какое число включительно _______________ 19 . . г.\r\nДолжность и фамилия врача ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Подпись врача ___________________\r\nПриступить к работе ______________________________________________\r\n прописью число и месяц\r\n________________________________________________19 . . г.\r\nДолжность, фамилия и подпись врача _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Печать лечебного\r\n учреждения\r\n \r\nВыдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095-1/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Контрольный талон к справке N ......\r\n \r\nДата выдачи ______________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсвобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.\r\n по "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\nОсвобождение продлено\r\n с ___________ по ___________\r\n с ___________ по ___________\r\n \r\nВ продление временной нетрудоспособности выдан листок\r\nнетрудоспособности\r\n с ___________ N ____________\r\n число\r\n \r\n Фамилия врача, выдавшего справку ______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Контрольный талон к справке N .....\r\n \r\n Дата выдачи ____________________\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНазвание учебного заведения, детского дошкольного учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Освобожден с ____________ по ______________\r\n Освобождение продлено с ____________ по ______________\r\n \r\n Фамилия врача, выдающего справку _________________\r\n \r\n Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных\r\nсправок.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СПРАВКА\r\n о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,\r\n профессионально-технического училища, о болезни,\r\n карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,\r\n посещающего школу, детское дошкольное учреждение\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n \r\n Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.\r\n \r\nСтуденту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение\r\n(нужное подчеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n название учебного заведения,\r\n__________________________________________________________________\r\n дошкольного учреждения\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)\r\n__________________________________________________________________\r\n(подчеркнуть, вписать)\r\n__________________________________________________________________\r\n освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n с ___________________ по ______________________\r\n с ___________________ по ______________________\r\n \r\n М. П.\r\n Подпись врача __________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 100/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N .....\r\n стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной\r\n (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы\r\n \r\nНа испытуемого ___________________________________________________\r\nрождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nили являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;\r\nлицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности\r\n(подчеркнуть) в деле _____________________________________________\r\nСудебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно -\r\nпсихиатрическая экспертная комиссия в составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nврача-докладчика _________________________________________________\r\nна основании постановления (определения) _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот"..." __________________________ 19 . . г.\r\nОб ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения\r\nпо ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.\r\nВопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы\r\n"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.\r\n \r\n


\r\n <*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения\r\nправонарушения), развития заболевания, если таковое имеется;\r\nописание физического, неврологического, психического состояния и\r\nданные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой\r\nуказывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 101/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N .....\r\n психиатрического освидетельствования осужденного\r\n \r\nНа испытуемого ___________________________________________________\r\nрождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________\r\nна срок __________________________________________________________\r\nСрок наказания исчисляется с _____________________________________\r\nПсихиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно\r\n- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных\r\n(подчеркнуть) условиях в составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\nврача-докладчика _________________________________________________\r\nна основании постановления _______________________________________\r\n от"..." __________________________ 19 . . г.\r\nПрава и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________\r\nУПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение\r\nот дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по\r\nст.ст. ___________________________ УК ____________________________\r\nэксперты предупреждены.\r\nОстальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.\r\n


\r\n <*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения\r\nправонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется;\r\nописание физического, неврологического, психического состояния и\r\nданные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой\r\nуказывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности\r\nотбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых\r\nмедицинских мерах.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

\r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 104/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N ..... <*>\r\n психиатрического освидетельствования лица,\r\n находящегося на принудительном лечении\r\n \r\nНа _______________________________________________________________\r\n ф., и., о.\r\n \r\nрождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в\r\nданном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года\r\nсогласно определения суда ________________________________________\r\nот "..." ____________________________ 19 . . года\r\nОбвинявшегося по ст. _____________________________________________\r\nПсихиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия\r\nв составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОстальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.\r\n


\r\n <*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или\r\nизменения его формы.\r\n <**> - Данные анамнеза: описание физического и\r\nневрологического состояния и данные лабораторных исследований,\r\nописание психического состояния в динамике с указанием\r\nпроведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается\r\nдиагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного\r\nлечения или изменения его.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 105/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.

Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 105/у

NN п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 105/у

Дата комиссии N акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 036/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 036/у

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 038-0/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 038-0/у

N п/п Дата Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы ТЕМА Фамилия и должность лектора Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) Адрес Число слушателей (посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

Минздрав СССР ¦  Код формы по ОКУД       [_][_][_][_][_][_][_][_]
_____________ ¦
наименование ¦
учреждения ¦ Код учреждения
¦ по ОКПО [_][_][_][_][_][_][_][_]
Порядковый N  ¦  1  ¦  Медицинская документация. Форма 108/у     
рецепта в пач.[_][_][_] Утверждена Минздравом СССР
                            Рецепт                              
       Оплата                       Участник Великой            
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n

         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
----------------------------------------------------------------
Оплата Участник Великой
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦ КОПИЯ
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n

Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
--------------T------------------------------------T------------
Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата
Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----
¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦
--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---
Пенсионное ¦ ¦ 4
удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-----+--T--+--T--
Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--
__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+--T--+--T--T--T--
Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--
__________________________ Личный +--+--+--
N врача ¦ 10
--------T--------T-------------------------------------+--------
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n Печатается фактическая подчиненность и название учреждения\r\n Бумага формата А6\r\n \r\n оборот ф. N 108/у\r\n

         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке.
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки
изготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

         Код формы по ОКУД            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Министерство Медицинская документация
здравоохранения СССР Форма N 107/у
__________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"..." ________________________ 19 . . г.
(дата выписки рецепта)

Ф., И., О. больного ____________________________________________
Возраст _____________
Ф., И., О. врача _______________________________________________
--------T-------T-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+-------+-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ М. П.
--------+--------
Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней,
2 месяцев (ненужное зачеркнуть)

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n оборот ф. N 107/у\r\n

                         ПАМЯТКА ВРАЧУ                          

- код лечебно-профилактического учреждения печатается
типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво,
четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления
запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое
вещество, или два - простые и сильнодействующие
средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения
обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается
несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;
1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном
языках; запрещается ограничиваться общими
указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной
печатью;
- после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.

---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

ПОЛУЧЕНО
СДАНО
ОСТАТОК
Дата Подпись
---

Скачать ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ... Актуально в 2018 году