СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
 
"__" _________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией
__________________________________________________________________
по распоряжению __________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________
                                                     (месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________
   (месяц, год)                                   (месяц, год)
по ____________
   (месяц, год)
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ____________________________
__________________________________________________________________
5. Рост ___ см.  Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
6. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Анамнез _______________________________________________________
                (указать, когда возникло заболевание, когда
                        и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
       получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
                или отсутствие справки начальника
__________________________________________________________________
     органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
                         получения увечья
__________________________________________________________________
           (травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
              на исполнение служебных обязанностей;
__________________________________________________________________
            предыдущие медицинские освидетельствования
                         и их результаты,
__________________________________________________________________
        применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
                      лечения, пребывание в
__________________________________________________________________
         отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении ___________________________
                                          (указать медицинские
                                          и военно-медицинские
__________________________________________________________________
               учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Результаты   специальных   исследований   (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи  увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),
годности к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N _____ - нужное
записать) ________________________________________________________
                  (указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
                             (указать
__________________________________________________________________
         при необходимости количество сопровождающих, вид
                  транспорта и порядок проезда)
 
                 Председатель комиссии ___________________________
                                         (специальное звание,
                                       подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
                 Секретарь _______________________________________
                                    (специальное звание,
                                 подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 
 

Приложение 8

---