НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Наименование органа
       УИС
 
                        НАПРАВЛЕНИЕ N ___
                НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
 
В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________
__________________________________________________________________
                          (наименование)
1. Прошу освидетельствовать ______________________________________
__________________________________________________________________
          (специальное звание, должность, фамилия, имя,
                     отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности  к  службе  в  органах УИС при поступлении на службу
__________________________________________________________________
              (должность, наименование подразделения
__________________________________________________________________
          и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению ______________________________________
                               (наименование образовательного
__________________________________________________________________
                    учреждения, его факультет)
1.3. Годности к продолжению службы _______________________________
                                      (должность, наименование
__________________________________________________________________
                подразделения и вида деятельности
                    или группа предназначения)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________
                                             (выслуга лет, причина
__________________________________________________________________
           увольнения, время службы в Вооруженных Силах
                Российской Федерации, органах УИС)
1.5. Возможности  прохождения  службы  (проживания)   в   условиях
__________________________________________________________________
       (местность Российской Федерации, район, подвергшийся
       радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской
       катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _____________________________________________________
                       (должностное лицо, дата решения
                      об освидетельствовании сотрудника)
__________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
                                        (наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
          (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)
 
                Начальник ОК       _______________________________
                специальное звание   (подпись, фамилия, инициалы)
 
                телефон N ___________________
 
    М.П.
 
"__" ___________ 200_ г.
 
 
 

Приложение 3

---