ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ

ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ В ____ ГОДУ В _____________________________________ (субъект Российской Федерации) 1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального исхода ___________________________________________________________ 2. Ф.И.О. умершего _______________________________________________ 3. Дата <*> рождения _____________________________________________ 4. Прививочный анамнез: вакцинация ЖКВ (дата) ____________________________________________ ревакцинация ЖКВ (дата) __________________________________________ не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное подчеркнуть) 5. Дата заболевания ______________________________________________ 6. Дата появления сыпи ___________________________________________ 7. Дата обращения ________________________________________________ 8. Первичный диагноз _____________________________________________ 9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) _____________________________ 10. Дата смерти __________________________________________________ 11. Причина смерти _______________________________________________ 12. Патологоанатомический диагноз ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата _______________ реакция (ИФА) ________________ результат _________________________ 14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Главный врач ЛПУ __________

---

<*> Дата - указать число, месяц, год.

Приложение N 4
к Рекомендациям
по выявлению, диагностике,
лабораторному обследованию
и регистрации больных корью
и подозрительных
на это заболевание

---