Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Понедельник, 8 марта 2021 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

8-800-511-75-96

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2002-12-31
Российская Федерация

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)


(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

: Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.

 
  Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ________________
 
 
 
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
 
   Медицинская документация 
Форма N 088/у
Утверждена Минздравом СССР
29.01.85 г. N 106
Согласовано: Госкомтруд СССР

\r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК\r\n \r\n Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________\r\n 3. Адрес больного________________________________________________\r\n 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________\r\n 6. Адрес места работы ___________________________________________\r\n 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________\r\n 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________\r\n10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,\r\nдаты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,\r\nмеры по восстановлению трудоспособности) _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения\r\nза последние 12 месяцев):\r\n

числа месяца с ___ по ___ 
Название болезни 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n------------------------------------------------------------------\r\n ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n---------------------T--------------------------------------------\r\n Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________\r\n---------------------+--------------------------------------------\r\n ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК\r\n------------------------------------------------------------------\r\n1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________\r\n2. Дата _____________ 3. N акта _________\r\n4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n оборот ф. N 088/у\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные\r\nобъективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.\r\nврачей) __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Рентгенологические исследования: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Лабораторные исследования: ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание\r\n(клиническая характеристика по принятой классификации, степень\r\nнарушения функций организма) _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n б) сопутствующие заболевания: ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n в) осложнения: _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков\r\nинвалидности, окончание срока инвалидности,\r\nпереосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,\r\nнеобходимость продления больничного листка (подчеркнуть).\r\n \r\n Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________\r\n _____________________\r\n _____________________\r\n \r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n ЛИНИЯ ОТРЕЗА\r\n------------------------------------------------------------------\r\n5. Заключение ВТЭК _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 057/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на лечение (обследование) в венерологический стационар,\r\n подлежащий охране силами подразделений милиции\r\n \r\n от "..." _____________ 19 . . г.\r\n (пересылается только в запечатанном виде)\r\n \r\nГр-н (Гр-ка) _____________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n___________________________________________ пол __________________\r\nДата рождения __________________________национальность ___________\r\nАдрес постоянного места жительства _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМесто работы, должность __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаправлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nв связи __________________________________________________________\r\n (мотивы, побуждающие к направлению данного лица\r\n__________________________________________________________________\r\n на лечение или обследование в названный стационар)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Врач дермато-венеролог _______________________\r\n подпись\r\n Заведующий отделением _______________________\r\n подпись\r\n \r\n Главный врач _______________________\r\n подпись\r\n \r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n Для типографии!\r\n Печать направившего лечебно- при изготовлении документа\r\n профилактического учреждения формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 028/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ\r\n И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ\r\n \r\nФамилия __________________________________________________________\r\nИмя ___________________________ Отчество _________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nнаправлен ________________________________________________________\r\n куда\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nдля ______________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись __________________\r\n \r\n "..." ________________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 28/у\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись __________________\r\n \r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 027/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ВЫПИСКА\r\n из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного\r\n (подчеркнуть)\r\n \r\nВ ________________________________________________________________\r\n название и адрес учреждения, куда направляется выписка\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Дата рождения _________________________________________________\r\n3. Домашний адрес ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Место работы и род занятий ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________\r\n направления в стационар _________________________________\r\n б) по стационару: поступления ___________________________\r\n выбытия _________________________________________________\r\n6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Обор. сторона ф. N 027/у\r\n \r\n7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,\r\nпроведенное лечение, состояние при направлении, при выписке\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛечебные и трудовые рекомендации: ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n "..." ______________________ 19 . . г.\r\n \r\n Лечащий врач ________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n родильного дома, родильного отделения больницы.\r\n Сведения женской консультации о беременной (заполняется\r\n на каждую беременную и выдается на руки\r\n в 32 недели беременности)\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции\r\n__________________________________________________________________\r\n 5. Особенности течения прежних беременностей, родов,\r\n послеродового периода ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 6. Которая беременность ________________________ роды ___________\r\n 7. Было абортов _________________________________________________\r\n указать какие\r\n Год __________________ на каком сроке ________________________\r\n 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________\r\n срочные роды__________________________________________________\r\n 9. Последняя менструация ________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________\r\n"..." _____________ 19 . . г.\r\n11. Всего посетила _______________________________________________\r\n12. Первое шевеление плода _______________________________________\r\n число, месяц, год\r\n13. Особенности течения данной беременности ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n1. Размеры таза: ________________________________________________\r\n D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______\r\nC. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____\r\n при первой явке\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 113/у\r\n \r\n15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть\r\n головка, ягодицы, не определяется ____________________________\r\n Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________\r\n в 1 минуту слева, справа _____________________________________\r\n16. Лабораторные и другие исследования:\r\nRV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г.\r\nРезус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____\r\n_____________________________________ группа крови _______________\r\nРезус-принадлежность крови мужа __________________________________\r\nТоксоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКлинические анализы:\r\n крови ________________________________________________________\r\n мочи ________________________________________________________\r\nАнализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКал на яйца-глист ________________________________________________\r\n17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________\r\n18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________\r\nЧисло занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________\r\n20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________\r\n II раза ____________________ III раза ________________________\r\n

21.
АД
    
    
    
    
    
    
    
    
Даты
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску\r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.\r\n \r\n Врач акушер-гинеколог ____________________\r\n \r\n Дневник последующих посещений\r\n \r\nПрибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___\r\n (заполняется после 32 недель беременности)\r\n

Дата 
Данные обследования 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Стр. 3 ф. N 113/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n сведения родильного дома, родильного отделения больницы\r\n о родильнице\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________\r\n 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________\r\n 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________\r\n число, месяц, год\r\n 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения\r\n \r\nЛ у матери и плода и др.) ___________________________________ Л\r\nи ______________________________________________________________ и\r\nн ______________________________________________________________ н\r\nи ______________________________________________________________ и\r\nя я\r\n 6. Оперативные пособия в родах _________________________________\r\nо ______________________________________________________________ о\r\nт ______________________________________________________________ т\r\nр 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р\r\nе эффективность______________________________________________ е\r\nз ______________________________________________________________ з\r\nа ______________________________________________________________ а\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n 8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________\r\n10. Состояние матери при выписке _________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 4 ф. N 113/у\r\n11. Состояние ребенка:\r\n при рождении _________________________________________________\r\n в родильном доме _____________________________________________\r\n при выписке __________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n12. Масса (вес) ребенка:\r\n при рождении __________________ при выписке __________________\r\n13. Рост ребенка при рождении ____________________________________\r\n14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),\r\n показания ____________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n15. Особые замечания _____________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n \r\n "..." ____________________ 19 . . г.\r\n \r\n Врач акушер-гинеколог __________________________\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 113/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 113/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ОБМЕННАЯ КАРТА\r\n (сведения родильного дома, родильного отделения больницы\r\n о новорожденном)\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 2. Адрес ______________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 3. Роды произошли _____________________________________________\r\nЛ число, месяц, год\r\nи 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________\r\nн со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие\r\nи беременности закончились: абортами, искусственными,\r\nя самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым\r\n плодом.\r\n 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при\r\nо многоплодных родах родился по счету ________________________\r\nт 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в\r\nр родах у матери и плода) ____________________________________\r\nе _______________________________________________________________\r\nз _______________________________________________________________\r\nа 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,\r\n эффективность ______________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 9. Выписан на ______ день после родов.\r\n 10. Состояние матери при выписке ________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 6 ф. N 113/у\r\n \r\n 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________\r\n при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.\r\n 12. Состояние ребенка:\r\n при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет\r\n (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;\r\n вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора\r\n (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским\r\n грудным молоком указать причину _____________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел\r\n (подчеркнуть).\r\n Диагноз _____________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n Лечение _____________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n При выписке _________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет\r\n (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 14. Рекомендации ________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 15. Особые замечания ____________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n \r\n "..." __________________ 19 . . г.\r\n Врач акушер-гинеколог ___________________\r\n Врач-педиатр ______________________\r\n \r\n

Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________\r\nпри изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________\r\n формат А5\r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 042/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА N ________\r\n лечащегося в кабинете лечебной физкультуры\r\n ¦\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________\r\n_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного\r\n 2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения\r\n 4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________\r\n 5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________\r\n (систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________\r\n больницу ____________________ ¦ (дата)\r\n_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n_________________________________ ¦_______________________________\r\n 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________\r\n 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Жалобы больного ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Основные клинические данные __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n стр. 2 ф. N 042/у\r\n \r\n12. Течение болезни ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Функциональные пробы\r\n

Дата 
До нагрузки 
После нагрузки 
пульс 
АД 
дыхание 
пульс 
АД 
дыхание 
реституция 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n14. Антропометрические данные\r\n

Дата
Рост
Вес
Окружность 
грудной
клетки
Спирометрия
Динамометрия
стоя
сидя
вдох
выдох
пауза
экскурсия
ручная 
правая
левая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n15. Измерение объема движений по суставам\r\n

Дата 
Сустав 
Объем движений 
Дата 
Сустав 
Объем движений 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

стр. 3 ф. N 042/у\r\n \r\n16. Назначения врача ЛФК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n17. Отметки инструктора ЛФК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n стр. 4 ф. N 042/у\r\n \r\n УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК\r\n

Дата
Пульс 
Субъективные
данные
Дата
Пульс 
Субъективные
данные
до 
занятий
после 
занятий
до 
занятий
после 
занятий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы\r\n Подпись врача _______________________\r\n \r\n стр. 5 ф. N 042/у\r\n \r\n Вкладной лист к форме N __________\r\n \r\n КАРТА\r\n больного с нарушением опорно-двигательного аппарата\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество ________________________________\r\n \r\n Данные функционального исследования\r\n

Дата
Подвижность 
позвоночника
Силовая 
выносливость
мышц
вперед 
назад 
вправо 
влево 
спины 
брюшного 
пресса
туловища 
слева 
справа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Дата
Относительная 
длина ног
Окружность живота
 Величина
поясничного
лордоза
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Врач ЛФК ______________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 044/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n больного, лечащегося в физиотерапевтическом\r\n отделении (кабинете)\r\n \r\nКарта стационарного (амб.) больного N ____________________________\r\nЛечащий врач _____________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n

Возраст _______ пол
М  
   
(подчеркнуть)
Ж 
 

\r\nИз какого отделения (кабинета направлен больной __________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n подчеркнуть заболевание, по поводу\r\n _________________________________________________________________\r\n которого больной направлен на физиотерапию\r\n _________________________________________________________________\r\nЖалобы больного___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Назначение 
процедуры
лечащим
врачом или
врачом-физиотерапевтом
подчеркнуть)
Дата 
Наименование
процедуры
Количество
Продолжительность
Дозировка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nМесто проведения процедуры: кабинет,\r\nперевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек\r\nВиды лечения, назначенные помимо вид вид\r\nфизиотерапии (в том числе и спереди сзади\r\nмедикаментозные) ___________________\r\n____________________________________\r\nЭпикриз:\r\n \r\nВрач-физиотерапевт\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 044/у\r\n

NN
п/п
Дата
Наименование
процедуры
Дозировка
Продолжительность
процедуры
Подпись
медсестры
Прочие
отметки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 050/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований за 19 г.

Примечание. В графе 8 указывается область исследования:

При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.

В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.

В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.

Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 050/у

Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес или название отделения стационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

ф. N 050/у (разворот)

Область исследования Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) Диагноз врача-рентгенолога Число рентгенологических исследований
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 051/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n больного, подвергающегося лучевой терапии\r\n \r\nN медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) \r\n__________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________\r\nАдрес больного____________________________________________________\r\nДата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\nАнамнез заболевания ______________________________________________\r\nПредшествующее лечение ___________________________________________\r\nЛечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)\r\nКогда ___________ где _________Метод лечения _____________________\r\n____________________ Очаговые дозы _______________________________\r\nМестный статус: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные лабораторных исследований _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n

N 
п/п
Дата
Название 
Энергия 
излучения
Число
полей
Число 
сеансов
Ритм 
облучения
Очаговые 
дозы
Подпись
врача
метода 
лучевого
лечения
аппарата
изотопа
однократная
суммарная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n стр. 2 ф. N 051/у\r\n \r\nТекущие наблюдения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты лечения\r\n \r\n Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета\r\n

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)\r\nвыздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.\r\nЛучевые реакции: _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n "..." _______________________ 19 . . г.\r\n \r\n Подписи: Лечащего врача ____________________________\r\n Зав. отделением ___________________________\r\n \r\n стр. 3 ф. N 051/у\r\n \r\n ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ\r\n

Дата
Название
аппарата
Область
облучения
Название
и N
поля
N сеанса
для
данного
поля
Размер
поля
РИП
или
РИО
Мощность
дозы на
поверхности
Фильтр
МА
Формирующее
устройство
Угол
наклона
или
качания
источника
Продолжительность
облучения
Доза на
поверхности
Очаговые 
дозы в
точках
учета
Подпись
врача
точ
Вл
точ
Впр
точ
А
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения:
 
 
 
 
 
 

\r\n стр. 4 ф. N 051/у\r\n \r\n Протокол лучевой терапии закрытыми \r\n или открытыми источниками излучения\r\n \r\nНазвание метода __________ Источник излучения ____________________\r\nСпособ введения __________________________________________________\r\n

N 
п/п
Дата и время 
Источники 
Дистанция
до точек
учета
Мощность
дозы
Эффективный 
период
полувыведения
Тэфф
введения 
источников
удаления 
источников
количество
общая 
активность
удельная 
активность
активная
длина
область
размещения
объем или
площадь
размещения
период 
полураспада
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n продолжение\r\n

Продолжительность
облучения
Экспозиция
(МГ. экв.
час)
Суточная
доза
Поглощенные
дозы (рад)
в точках
учета
Подпись
врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 039-5/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 года

Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.

Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.

Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-5/у

Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

разворот ф. N 039-5/у

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 029/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЖУРНАЛ\r\n учета процедур\r\n Кабинет ________________\r\n \r\nНачат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n \r\n \r\n \r\nПримечание:\r\nДля разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в \r\nкотором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты\r\nпроведения процедуры.\r\nВ крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы\r\nможно вести на каждый вид процедуры.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n 96 страниц\r\n

N 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Наименование
процедуры
(препарат)
Количество 
назначенных
процедур
Доза 
Даты проведения процедур 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nи т.д. до конца страницы \r\n \r\n ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации\r\n при неотложных случаях\r\n Больной с кардиостимулятором\r\nможет вести обычный образ При резком замедлении ритма\r\nжизни в соответствии с сердечных сокращений,\r\nвозрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей\r\nфизическую работу. сознания до оказания\r\n Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической\r\nпроверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать\r\nили с помощью транзисторного симпатомиметические препараты,\r\nприемника (считать обязательно например, изадрин под язык\r\nв течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа.\r\n У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор\r\nконтрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5\r\nналожении на кожу магнита. мл.\r\n Изменение контрольного ритма\r\nна 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для\r\nисходного свидетельствует о оказания неотложной\r\nнеобходимости замены аппарата. медицинской помощи\r\n Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту\r\nфизические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения).\r\nдвижения, работа, связанная с\r\nвибрацией, повышенные\r\nэлектромагнитные помехи.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 073/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________

Группа крови______________________________________________________________________________

Резус фактор______________________________________________________________________________

Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

стр. 2 ф. N 073/у

по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача

и т.д. до конца страницы

стр. 3 ф. N 073/у

Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________

Доступ ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Тип ЭКС _________________________________________________________________________________

Ритм по паспорту __________________________________________________________________________

Электроды ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

стр. 4 ф. N 073/у

Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс

и т.д. до конца страницы

стр. 5 ф. N 073/у

Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

стр. 6 ф. N 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.

Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.

При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 058/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n об инфекционном заболевании, пищевом, остром\r\n профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку\r\n \r\n 1. Диагноз ______________________________________________________\r\n подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)\r\n \r\n 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n________________________________ 3. Пол __________________________\r\n 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район\r\n улица ______________________________ дом N ________ кв. N________\r\n__________________________________________________________________\r\n (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)\r\n \r\n 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Даты:\r\n заболевания __________________________________________________\r\n первичного обращения (выявления) _____________________________\r\n установления диагноза ________________________________________\r\n последующего посещения детского учреждения, школы\r\n__________________________________________________________________\r\n госпитализации _______________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 058/у\r\n \r\n 8. Место госпитализации _________________________________________\r\n 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен\r\n пострадавший _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и\r\n дополнительные сведения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Фамилия сообщившего ______________________\r\n Кто принял сообщение ______________________\r\n \r\n12. Дата и час отсылки извещения _________________________________\r\n \r\n Подпись пославшего извещение _____________________\r\n \r\nРегистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________\r\nсанэпидстанции.\r\n \r\n Подпись получившего извещение ____________________\r\n \r\n Составляется медработником, выявившим при любых\r\nобстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление,\r\nострое профессиональное отравление или подозревающих их, а также\r\nпри изменении диагноза.\r\n Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не\r\nпозднее 12 часов с момента обнаружения больного.\r\n В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения\r\nуказывается измененный диагноз, дата его установления и\r\nпервоначальный диагноз.\r\n Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,\r\nослюнения домашними или дикими животными, которые следует\r\nрассматривать как подозрение на заболевание бешенством.\r\n \r\n

ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 090/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о больном с впервые в жизни установленным диагнозом\r\n рака или другого злокачественного новообразования\r\n \r\n "..." _________________________ 19 . . г.\r\n дата заполнения извещения\r\n \r\nИзвещение направлено в ___________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество больного __________________________________\r\n

 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 
 
  
1
 
 
 
 
 
 2. Год рождения ____________________________________
 
  
 
2
 
 
 
 
 
 3. Национальность __________________________________
  
 
 
3
 
 
 
 
 
 4. Профессия _______________________________________
 
 
 
4

\r\n Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.\r\n число месяц\r\n \r\n Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.\r\n число месяц\r\n

 5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
 
 
  
8
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
    Адрес:
 
  
 
 
          6. _______________ область              
 
 
 
6
 
 
 
 
 
          7. _______________ район                
  
 
 
7

\r\n__________________________________________________________________\r\n населенный пункт, улица, дом N, кв. N\r\n

 8. Житель городской - 1, сельский - 2
 
 
  
8
 
 
 
 
 
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4
 
  
 
9
 
 
 
 
 
10. Диагноз ________________________________________
  
 
 
10

\r\n__________________________________________________________________\r\n подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,\r\n__________________________________________________________________\r\n степени ее распространенности\r\n

11. Диагноз подтвержден:                           
 
 
  
11
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной       
 
 
 
12

\r\n Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 090/у\r\n \r\n ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ\r\n \r\n 1. Извещение высылается в трехдневный срок после его\r\nзаполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население\r\nданной территории.\r\n 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной\r\nлечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом\r\nзлокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных\r\nпри целевых и периодических профосмотрах, медицинском\r\nосвидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время\r\nоперации, на вскрытии и т.д.\r\n 3. Кодирование извещений производится только в онкологических\r\nучреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах,\r\nу которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:\r\n 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин.\r\nгр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б)\r\nизвещения не составляются.\r\n 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты.\r\nЗаписи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для\r\nкодирования сведений.\r\n 6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с\r\nпримечанием на лицевой стороне.\r\n 7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год,\r\nкогда больной впервые обратился по поводу данного заболевания,\r\nнезависимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.\r\n 8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной\r\nотдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту\r\nзаполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем\r\nон работал раньше.\r\n 9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного)\r\nместа жительства больного.\r\n 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени\r\nраспространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо\r\nот того, отказываются ли они от него или имеют общие\r\nпротивопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко\r\nзашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже\r\nневозможно.\r\n 11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных\r\nметодов исследования, с помощью которых у больного был установлен\r\nдиагноз.\r\n 12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной\r\nнаправлен для дообследования или лечения. В извещениях на не\r\nгоспитализируемых больных II клин. группы указывается\r\nсоответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от\r\nлечения и др.)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А3\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 091/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о больном с впервые в жизни установленным\r\n диагнозом наркомании\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________\r\n 4. Дата обращения _______________________________________________\r\n 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n район _________________ улица ________________________________\r\n дом N _______________ кв. N___________\r\n 6. Профессия и место работы _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Городской житель, сельский житель ____________________________\r\n 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов\r\n наркомании) __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 9. С какого года возникла наркомания ____________________________\r\n10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате\r\n применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,\r\n самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния\r\n среды, тяжелых переживаний ___________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от\r\nсемьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 091/у\r\n \r\n12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по\r\n собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения\r\n из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата заполнения извещения ____________________________________\r\n Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач ____________________\r\n \r\n Кроме подписи врача четко написать фамилию врача\r\n _________________________\r\n \r\n Инструктивные указания к форме N 091/у\r\n \r\n 1. Извещение составляется врачом на каждого больного как\r\nгородского, так и сельского жителя, с впервые в жизни\r\nустановленным диагнозом наркомании.\r\n 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом,\r\nпсихоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете\r\nи отделении общей сети.\r\n 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,\r\nкакие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин,\r\nэфир, барбитураты и т.д.).\r\n 10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в\r\nМинистерство здравоохранения СССР Главному инспектору\r\nпсихоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,\r\n3 - не позднее 31 декабря.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 092/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о спортивной травме <*>\r\n \r\n 1. Фамилия ______________________________________________________\r\n имя ________________ отчество ________________________________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________\r\n 5. Место работы (учебы), должность ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива\r\n физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________\r\n число _______________________ часы ___________________________\r\n 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,\r\n соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Спортивный разряд ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n


\r\n <*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие\r\nспортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай\r\nтяжелых травм.\r\n Извещение составляется в 2-х экземплярах:\r\n 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.\r\n 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 092/у\r\n \r\n11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,\r\n их обусловившие ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Локализация и характер повреждения ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Госпитализирован (куда) ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Принятые меры по профилактике ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Врач ____________________________________\r\n Главный судья ___________________________\r\n Тренер (преподаватель) __________________\r\n \r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 093/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о побочном действии лекарственного препарата\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.\r\n4. Диагноз заболевания ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение\r\n(или подозреваемого) _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Схема применения лекарственного средства:\r\n \r\n а) путем введения препарата в организм\r\n

   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 

(указать) ____________\r\n \r\n б) доза и кратность введения за сутки _________________\r\n \r\n в) длительность применения г) режим применения\r\n

   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 

\r\n ---------------\r\n 1 2 3 4 5 6 раз\r\n ---------------\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 093/у\r\n \r\n8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:\r\n \r\nа) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом\r\n препар. этого препарата\r\n

   
Медикаменты
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия


 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- рентгено-
радиотерапия
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________
___________

\r\n9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Меры по устранению лекарственного осложнения:\r\n

   
- отмена
препарата
 
   
- назначение
средств
протекторов
 
    
- противошоковые
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая
терапия
 
 
- реанимационные
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n 11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,\r\nтоксикоаллергические, лекарственные реакции, а также\r\nнепереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных\r\nсредств:

 нет 
   
 
   
да  _________________________________________

\r\n __________________________________________________________________\r\n13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные\r\nлекарственного осложнения ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.\r\n Подпись врача _______________\r\n \r\n Порядок заполнения извещения о побочном\r\n действии лекарственного препарата:\r\n \r\n 1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате\r\nзнаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать\r\nболее подробные сведения заполняется 13 пункт.\r\n 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных\r\nсодержательных ответов, разборчивым почерком.\r\n 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при\r\nсмертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов\r\nкарты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и\r\nпатологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих\r\nособенности наблюдавшегося осложнения.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065-2/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ\r\n лицу, заболевшему венерической болезнью\r\n \r\nЯ. _______________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроживающий (ая) по адресу _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nподтверждаю письменно, что сего числа ____________________________\r\nмне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме\r\n__________________________________________________________________\r\nкоторая является заразительной для других лиц:\r\n - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях\r\nпредупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;\r\n - обязательность лечения и контрольного наблюдения в\r\nлечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред\r\nсамолечения;\r\n - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть\r\nдонором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и\r\nпосле них;\r\n - что после настоящего предупреждения я несу уголовную\r\nответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР\r\nи соответствующим статьям УК других союзных республик в случае,\r\nесли поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или\r\nиными действиями в опасность заражения венерической болезнью;\r\nзаражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения\r\nвенерической болезни после настоящего предупреждения.\r\n Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.\r\n О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему\r\nврачу. Памятка мне вручена врачом.\r\n \r\n Подпись больного _____________________\r\n Подпись лечащего врача _______________\r\n "..." _____________ 19 . . г., город\r\n Наименование лечебного учреждения:\r\n N .... карты стационарного больного или медицинской карты.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 060/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 060/у

N п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 060/у

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 094/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......\r\n о временной нетрудоспособности при заболеваниях\r\n вследствие опьянения, связанных с опьянением,\r\n злоупотреблением алкоголя\r\n "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВозраст ___________________________ пол __________________________\r\nМесто работы _____________________________________________________\r\n наименование предприятия,\r\n__________________________________________________________________\r\n учреждения, колхоза\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на\r\nпроизводстве или в быту)\r\n \r\nОсвобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.\r\n по "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n \r\n Фамилия врача, выдавшего справку ______________________\r\n ______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 094/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СПРАВКА N .....\r\n о временной нетрудоспособности при заболеваниях\r\n вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,\r\n а также вследствие злоупотребления алкоголем\r\n Выдана "..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВозраст ___________________________ пол __________________________\r\nМесто работы _____________________________________________________\r\n наименование предприятия,\r\n__________________________________________________________________\r\n учреждения, колхоза\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на\r\nпроизводстве, в быту).\r\nРежим ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаправлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.\r\nНаходился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.\r\n по "..." _______________________ 19 . . г.\r\n Подпись врача ____________________\r\n \r\nОсвидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.\r\nЗаключение ВТЭК __________________________________________________\r\nПеревести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.\r\n по "..." ____________ 19 . . г.\r\n \r\n Печать ВТЭК\r\n \r\n Подпись главного врача __________________\r\n Подпись председателя ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 094/у\r\n \r\nОсвобождение от работы\r\nс какого числа ____________________________ 19 . . г.\r\nпо какое число включительно _______________ 19 . . г.\r\nДолжность и фамилия врача ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Подпись врача ___________________\r\nПриступить к работе ______________________________________________\r\n прописью число и месяц\r\n________________________________________________19 . . г.\r\nДолжность, фамилия и подпись врача _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Печать лечебного\r\n учреждения\r\n \r\nВыдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095-1/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Контрольный талон к справке N ......\r\n \r\nДата выдачи ______________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсвобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.\r\n по "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\nОсвобождение продлено\r\n с ___________ по ___________\r\n с ___________ по ___________\r\n \r\nВ продление временной нетрудоспособности выдан листок\r\nнетрудоспособности\r\n с ___________ N ____________\r\n число\r\n \r\n Фамилия врача, выдавшего справку ______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Контрольный талон к справке N .....\r\n \r\n Дата выдачи ____________________\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНазвание учебного заведения, детского дошкольного учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз заболевания ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Освобожден с ____________ по ______________\r\n Освобождение продлено с ____________ по ______________\r\n \r\n Фамилия врача, выдающего справку _________________\r\n \r\n Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных\r\nсправок.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 095/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СПРАВКА\r\n о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,\r\n профессионально-технического училища, о болезни,\r\n карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,\r\n посещающего школу, детское дошкольное учреждение\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n \r\n Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.\r\n \r\nСтуденту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение\r\n(нужное подчеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n название учебного заведения,\r\n__________________________________________________________________\r\n дошкольного учреждения\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)\r\n__________________________________________________________________\r\n(подчеркнуть, вписать)\r\n__________________________________________________________________\r\n освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n с ___________________ по ______________________\r\n с ___________________ по ______________________\r\n \r\n М. П.\r\n Подпись врача __________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 100/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N .....\r\n стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной\r\n (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы\r\n \r\nНа испытуемого ___________________________________________________\r\nрождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nили являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;\r\nлицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности\r\n(подчеркнуть) в деле _____________________________________________\r\nСудебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно -\r\nпсихиатрическая экспертная комиссия в составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nврача-докладчика _________________________________________________\r\nна основании постановления (определения) _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот"..." __________________________ 19 . . г.\r\nОб ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения\r\nпо ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.\r\nВопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы\r\n"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.\r\n \r\n


\r\n <*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения\r\nправонарушения), развития заболевания, если таковое имеется;\r\nописание физического, неврологического, психического состояния и\r\nданные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой\r\nуказывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 101/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N .....\r\n психиатрического освидетельствования осужденного\r\n \r\nНа испытуемого ___________________________________________________\r\nрождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________\r\nна срок __________________________________________________________\r\nСрок наказания исчисляется с _____________________________________\r\nПсихиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно\r\n- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных\r\n(подчеркнуть) условиях в составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\nврача-докладчика _________________________________________________\r\nна основании постановления _______________________________________\r\n от"..." __________________________ 19 . . г.\r\nПрава и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________\r\nУПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение\r\nот дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по\r\nст.ст. ___________________________ УК ____________________________\r\nэксперты предупреждены.\r\nОстальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.\r\n


\r\n <*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения\r\nправонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется;\r\nописание физического, неврологического, психического состояния и\r\nданные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой\r\nуказывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности\r\nотбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых\r\nмедицинских мерах.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

\r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 104/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ N ..... <*>\r\n психиатрического освидетельствования лица,\r\n находящегося на принудительном лечении\r\n \r\nНа _______________________________________________________________\r\n ф., и., о.\r\n \r\nрождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в\r\nданном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года\r\nсогласно определения суда ________________________________________\r\nот "..." ____________________________ 19 . . года\r\nОбвинявшегося по ст. _____________________________________________\r\nПсихиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия\r\nв составе:\r\nпредседателя _____________________________________________________\r\nчленов комиссии __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОстальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.\r\n


\r\n <*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или\r\nизменения его формы.\r\n <**> - Данные анамнеза: описание физического и\r\nневрологического состояния и данные лабораторных исследований,\r\nописание психического состояния в динамике с указанием\r\nпроведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается\r\nдиагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного\r\nлечения или изменения его.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 105/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.

Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 105/у

NN п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 105/у

Дата комиссии N акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 036/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 036/у

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 038-0/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 038-0/у

N п/п Дата Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы ТЕМА Фамилия и должность лектора Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) Адрес Число слушателей (посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)

Минздрав СССР ¦  Код формы по ОКУД       [_][_][_][_][_][_][_][_]
_____________ ¦
наименование ¦
учреждения ¦ Код учреждения
¦ по ОКПО [_][_][_][_][_][_][_][_]
Порядковый N  ¦  1  ¦  Медицинская документация. Форма 108/у     
рецепта в пач.[_][_][_] Утверждена Минздравом СССР
                            Рецепт                              
       Оплата                       Участник Великой            
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n

         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
----------------------------------------------------------------
Оплата Участник Великой
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦ КОПИЯ
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n

Минздрав СССР ¦         Код формы по ОКУД       --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
--------------T------------------------------------T------------
Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата
Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----
¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦
--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---
Пенсионное ¦ ¦ 4
удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-----+--T--+--T--
Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--
__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+--T--+--T--T--T--
Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--
__________________________ Личный +--+--+--
N врача ¦ 10
--------T--------T-------------------------------------+--------
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

\r\n Печатается фактическая подчиненность и название учреждения\r\n Бумага формата А6\r\n \r\n оборот ф. N 108/у\r\n

         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          

Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке.
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки
изготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

         Код формы по ОКУД            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Министерство Медицинская документация
здравоохранения СССР Форма N 107/у
__________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"..." ________________________ 19 . . г.
(дата выписки рецепта)

Ф., И., О. больного ____________________________________________
Возраст _____________
Ф., И., О. врача _______________________________________________
--------T-------T-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+-------+-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ М. П.
--------+--------
Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней,
2 месяцев (ненужное зачеркнуть)

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n оборот ф. N 107/у\r\n

                         ПАМЯТКА ВРАЧУ                          

- код лечебно-профилактического учреждения печатается
типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво,
четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления
запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое
вещество, или два - простые и сильнодействующие
средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения
обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается
несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;
1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном
языках; запрещается ограничиваться общими
указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной
печатью;
- после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.

---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦

\r\n

ПОЛУЧЕНО
СДАНО
ОСТАТОК
Дата Подпись
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 074/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных за
__________________ м-ц 19...г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

Форма N 074/у

N п/п Числа месяца Принятый больной первичный, повторный (вписать) Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) Домашний адрес
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 074/у

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится) Диагноз Назначенное лечение Примечание
8 9 10 11

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 075/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ТЕТРАДЬ\r\n записи беременных, состоящих под наблюдением\r\n фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n 48 страниц\r\n \r\n ф. N 075/у\r\n \r\nФамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________\r\nГод рождения __________________ Адрес ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСрок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая\r\nбеременность _____________________________________________________\r\nСведения о предшествующих беременностях: родов __________________,\r\nв том числе преждевременных _______________, абортов _____________\r\nРодилось: живыми ________________, мертвыми ______________________\r\nДата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.\r\nДата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.\r\nБеременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом\r\n- подчеркнуть).\r\n"..." ___________________ 19 г.\r\n (дата)\r\nРоды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование)\r\n

Дата посещения 
Посещение ФАПа 
(колхозного
роддома)
или патронажное
на дому - указать
Течение беременности 
(послеродового периода)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 098/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и рожениц в стационар
фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 098/у

N п/п Фамилия. имя, отчество Возраст Постоянное место жительства, адрес Диагноз Дата Состояние при выписке или причина смерти Дата родов Сведения о новорожденных
поступления выбытия или смерти родился умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)
живым, доношенным, недоношенным (вписать) мертвым
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 099/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ИСТОРИЯ РОДОВ\r\n для колхозного родильного дома\r\n (фельдшерско-акушерского пункта)\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМестожительство __________________________________________________\r\n район, село, колхоз\r\n__________________________________________________________________\r\nПоступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г.\r\n число, месяц число, месяц\r\nВозраст _______________________ Национальность ___________________\r\n \r\n СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ\r\n \r\nЧисло родов в срок ____________, преждевременных ________________,\r\nабортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______\r\n \r\n ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:\r\n \r\nРазмеры таза _____________________________________________________\r\nОкружность живота _______________, высота матки __________________\r\nПоложение плода _________________, сердцебиение __________________\r\nПредлежащая часть _______________, где находится _________________\r\nВыделение из влагалища ___________________________________________\r\n \r\n РОДЫ:\r\n \r\nСхватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______\r\n_________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец\r\nродился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______\r\nПослед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское\r\nместо отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).\r\nОболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).\r\nРоды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе\r\nбеременности _____________________________________________________\r\nОбезболивание (чем) _____________________ результат ______________\r\nОсобенности течения родов и пособия ______________________________\r\nСостояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________\r\n \r\n ПЛОД:\r\n \r\nМальчик, девочка (подчеркнуть).\r\nЖивой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).\r\nМасса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 099/у\r\n \r\n ДНЕВНИК\r\n

Числа 
месяца
День 
после
родов
Температура
матери
Течение 
послеродового
периода
Состояние 
новорожденного
Назначения 
матери 
новорожденному
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n Состояние при выписке: матери ___________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Ребенка _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Зав. колхозным родильным домом _______________________\r\n подпись\r\n Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________\r\n подпись\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 109/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 109/у

N п/п Дата и время (час., мин.) вызова Фамилия, имя, отчество больного Возраст Подробный адрес По какому поводу был вызов Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 109/у

Диагноз Оказанная помощь, куда направлен Подпись врача, оказавшего помощь Фамилии фельдшера, санитара и шофера Время (число, часы, мин.)
выезда возвращения
8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сколько времени потрачено на выезд Через сколько минут выехали на вызов Отметки
Подпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей
14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 110/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n вызова скорой медицинской помощи N ....\r\n "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n Время: приема передачи выезда возвращения\r\n \r\nАдрес больного ___________________________________________________\r\nФамилия _______________________________ Возраст __________________\r\nПовод к вызову ___________________________________________________\r\nВызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________\r\n 3. Сектор Ф., И., О. больного _______________________________\r\n

вызова скорой 
медицинской помощи N ..
1 
_________________
 
 
 
 
 
 
Заболевание
2 
проживает _________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Роды
3 
11. Возраст _________
 
14. Результат выезда
 
 
 
 
 
 
 
План перев.
4 
12. Пол
 
больной обслужен
1 
 
 
М 
1 
 
 
Экстр. перев.
5
 
 
не найден на месте
2 
 
 
Ж 
2
 
 
 
 
 
 
отказ от помощи
3
 
 
13. Место вызова
 
 
 
5. Выз. первич.
1 
 
 
 
 
 
 
улица
1 
адрес не найден
4
 
 
 
 
из-за плохого
освещения
 
повторный
2
 
 
 
 
 
 
квартира
2
нумерации домов
5
 
 
 
 
 
 
6. Принят
1
рабочее место
3
бездорожия
6
 
 
 
 
 
 
отказан
2
лечеб. учреж.
4
вызов ложный
7
 
 
 
 
 
 
самоотказ
3
общест. место
5
смерть до прибытия
СМП
8
 
 
 
 
 
 
7. Вручен бриг. N
 
школа
6
пациент практически
здоров
9
 
 
 
 
 
 
 8. На руки
1
 дошк. учреж.
7
15. Задержка выезда
из-за отсутствия
 
 
 
 
 
 
 
по телеф.
2
водоем
8
транспорта
1
 
 
 
 
 
 
по радио
3
___________________
 
врачей
2
 
 
 
 
 
 
9. Б-ой город
1
___________________
 
фельдшера
3
 
 
 
 
 
 
сельский
2
Ст. вр. см
 
бриг. соотв. проф. 
4
 
 
 
 
 
 
приезжий
3
 
 
организ. неполадок
5
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________
 
16. Б-ной пьяный 
1
 
 
 
 
 
 
10. Подлеж. ак. посещ. пол
конс. N __________
 
 
 
нет
2

\r\n оборотная сторона ф. N 110/у\r\n \r\nЖалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg\r\n___________________________________________________ Температура ________________\r\n___________________________________________________ Р __________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________________________\r\nДиагноз ________________________________________________________________________

 
 
 
 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

18. Причина несчастного случая _________________________________________________

 
 
 
 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

\r\n19. Осложнения 21. Оказанная помощь

клиническая смерть
1 
 
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шок
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кома
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сердечная астма
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
отек легких
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
эмболия
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
асфиксия
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
аспирация
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
строе кровотечение 
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
коллапс
10
 
 
 
22. Б-ой госпит
1 
 
в _________________ б-цу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
анурия
11
 
 
 
доставлен
2
 
в травм. пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
нарушение сердечного ритма
12
 
 
 
оставлен
3
 
на месте
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23. Километраж выезда
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
судороги
13
 
 
 
24. Врач _________________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20. Эффект. мер. при осложнении
осложнение устранено
1 
 
фельдшер __________________________________
 
 
 
водитель __________________________________
улучшение
2
 
санитар ___________________________________
 
 
 
 
без эффекта
3
 
 
 
 
 
Для типографии! 
при изготовлении документа
формат А5

\r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 114/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n Станция скорой помощи\r\n \r\n СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________\r\n станции скорой медицинской помощи\r\n \r\nФамилия ____________________________________ ¦ Возраст\r\nИмя ________________________________________ ¦ лет ____________\r\nОтчество ___________________________________ ¦ мес. ____________\r\n со слов, по документам\r\n \r\nВзят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения\r\n(подчеркнуть) и др. ______________________________________________\r\n вписать\r\nДиагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать\r\nдиагноз) _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДоставлен в ______________________________________________________\r\n"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.\r\nПо вызову, принятому в "..." час. "..." мин.\r\nВрач _____________________________________________________________\r\n фамилия разборчиво\r\nФельдшер ____________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4с\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 114/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ТАЛОН\r\n к сопроводительному листу N ________\r\n \r\nФамилия ____________________________________ ¦ Возраст\r\nИмя ________________________________________ ¦ лет ____________\r\nОтчество ___________________________________ ¦ мес. ____________\r\n со слов, по документам\r\nАдрес ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nУлица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,\r\nобщественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________\r\n вписать\r\n__________________________________________________________________\r\nКогда и что случилось ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.\r\nОказанная помощь _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПереноска на носилках, на руках, пешком\r\nДоставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.\r\nпо вызову, принятому в ___________________________________________\r\nВрач _____________________________________________________________\r\n фамилия разборчиво\r\nФельдшер _________________________________________________________\r\n \r\nДиагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,\r\nполиклиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз приемного отделения ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключительный диагноз ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОперация "..." час. _______________ 19 . . г.\r\nОбслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________\r\nВыписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,\r\nскончался. _______________________________________________________\r\n_____________________________ 19 . . г.\r\nЗамечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания\r\nскорой помощью): _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Врач отделения ___________________________\r\n фамилия разборчиво\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 114/у\r\n \r\nВ случае необходимости получить дополнительные сведения следует\r\nзвонить на станцию скорой помощи.\r\nВсе больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат\r\nобязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.\r\nЗамечания персонала скорой помощи\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПрочие замечания\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 115/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи за ______________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 115/у

Числа месяца Число обращений Отказано по необоснованности вызова Выполнено вызовов
всего в том числе всего в том числе
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

продолжение

Количество безрезультатных вызовов Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах
всего в том числе Из них в сельских населенных пунктах
по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных всего в том числе по оказанию скорой помощи по поводу по перевозке больных
несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности несчастных случаев внезапных заболеваний родов и патологий беременности
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Оборот ф. N 115/у

Количество выездов, выполненных от момента вызова Число лиц, которым оказана помощь бригадами Число больных, доставленных в лечебные учреждения Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции
врачебными общепрофильными фельдшерскими специализированными
до 4-х минут позже 15 минут всего в т.ч. по оказанию помощи детскому населению всего в т.ч. по перевозке больных всего в том числе
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 117/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 117/у

N п/п Дата и время вызова Откуда и кем сделан вызов Фамилия, имя, отчество больного Диагноз или причина вызова Место нахождения больного
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 117/у

Консультант или сопровождающий Вид транспорта Время вылета (выезда) Налет часов Оказанная помощь Подпись выполнившего вызов
фамилия, имя должность, специальность
7 8 9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 118/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАДАНИЕ N __________\r\n на санитарный полет\r\n "..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.\r\n \r\nКомандиру ________________________________________________________\r\n авиаотряда, звена, экипажа\r\n \r\nПроизвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.\r\nпо следующему заданию:\r\n

Маршрут 
полета
Пункт 
посадки
Фамилия, имя, отчество 
медицинского работника
Цель полета 
1 
2 
3 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n Примечание ___________________________________________________\r\n \r\n М. П. Заведующий отделением экстренной\r\n и планово-консультативной помощи\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 118/у\r\n \r\n СВЕДЕНИЯ\r\n о выполнении (заявки) ________________ санавиацией\r\n

N
п/п
Пункты 
отправления и
прибытия по
фактическому
маршруту
полета
Время 
Пройдено 
километров
Время 
стоянки
в пунктах
посадки
Налет
часов
прилета 
вылета 
час.
мин.
час.
мин.
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n Пилот _______________\r\n Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________\r\nЗаявка не выполнена по причинам __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПодпись командира авиаподразделения ______________________________\r\n (пилота отдельно базирующегося\r\n__________________________________________________________________\r\n самолета, вертолета)\r\n "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 119/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАДАНИЕ N __________\r\n врачу-консультанту\r\n \r\nОтделение экстренной планово-консультативной помощи\r\n \r\nВыезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________\r\n(подчеркнуть) ____________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДолжность, специальность _________________________________________\r\nПункт назначения _________________________________________________\r\nсодержание задания _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заведующий отделением экстренной\r\n и планово-консультативной помощи _______________________\r\n \r\n ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА\r\n \r\n1. Проконсультировано больных:\r\n

N 
п/п
Фамилия, 
и., о.
больного
Амб., 
стац.
Диагноз 
установлен
лечебным
учрежден.
Диагноз 
консультанта
Оказанная
помощь
1 
2 
3 
4 
5 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\nЧисло лиц, осмотренных профилактически ___________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 119/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СПРАВКА\r\n о выполнении задания\r\n \r\nКонсультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДолжность, специальность _________________________________________\r\nПункт назначения _______________________ задание N _______________\r\nВыдан аванс ______________________________________________________\r\nР.О.Н. _______________________\r\nОтметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:\r\n \r\n Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в\r\n______________ ______________ ______________ ______________\r\n________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г.\r\n \r\nБухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.\r\n в сутки и расходы __________________________\r\n ____________________________________________\r\n ____________________________________________\r\n \r\n Заведующий отделением экстренной\r\n и планово-консультативной помощи _______________________\r\n подпись\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4с\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 119/у\r\n \r\n2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)\r\n Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________\r\n рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных\r\n исследований (вписать, какие) _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Произведено подробных разборов больных ________________________\r\n Присутствовало врачей _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Организационно-методическая работа (указать обследованные\r\nучреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Консультант _______________________\r\n М. П. подпись\r\n Главный врач ______________________\r\n подпись\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 120/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации плановых выездов (вылетов) за 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 120/у

N п/п Дата Место направления бригады (специалиста) Для какой цели Кто направляется (фамилия) Дата фактического вылета (выезда) Вид транспорта Причина отмены вылета (выезда) Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 121/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема детей в дом ребенка за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 121/у

N п/п Дата поступления Фамилия, имя и отчество ребенка Дата рождения (год, число, месяц) Кем направлен Причина направления С какими документами направлен в дом ребенка Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников)
1 2 3 4 5 6 7 8

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 121/у

Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка Дата перевода или выписки ребенка Адрес учреждения и лица, принявшего ребенка По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка Кто выписал ребенка из дома ребенка Подпись выписавшего Отметки в случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, на патронате, в доме ребенка)
9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 122/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема детей в ясли
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 122/у

N п/п Фамилия и имя ребенка Фамилия, имя и отчество матери Девочка _______ мальчик Дата рождения ребенка Дата поступления ребенка в ясли Домашний адрес и телефон
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 122/у

Место работы, должность Дата выбытия ребенка Причина выбытия Примечание
матери отца
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 123/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТАБЕЛЬ
учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
за ________________ 19 г.
Группа ______________
N п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней Причины непосещения (основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том числе засчитываемых

и т.д. до конца страницы

оборотная сторона ф. N 123/у

N п/п Фамилия, имя ребенка Код Дни посещений
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дни посещений Пропущено дней Причины непосещения (основание)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 всего в том числе засчитываемых
1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16
Должно было присутствовать детей по списочному составу
Фактически присутствовало детей
Из них на удлиненном пребывании - до 12-14 часов
Круглосуточно
Отсутствовало детей - всего
Из них: 1. По болезни
2. По карантину в яслях
на дому
3. По прочим причинам

продолжение

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Всего детей

СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ

Поступило вновь Выбыло
Всего из них в возрасте Всего из них в возрасте
до 1 года от 1 года до 3-х лет 3 года и старше до 1 года от 1 года до 3-х лет 3 года и старше
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 124/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
"..." __________________ 19 . . г.

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________

Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.

Назначения врача Числа месяца
Назначено Часы кормления 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Отметки сестры о выполнении назначения
наименование продуктов Количество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
Температура утро
вечер
Стул

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 124/у

Назначения врача Числа месяца
Назначено Часы кормления 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Отметки сестры о выполнении назначения
Наименование продуктов Количество
1-ое кормление
2-ое кормление
3-е кормление
4-ое кормление
5-ое кормление
6-ое кормление
Вес
Температура утро
вечер
Стул

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подпись сестры _________________________

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 125/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
изолятора, изоляционной комнаты
за ______________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
N п/п Фамилия, имя ребенка Из какой группы Возраст Когда принят Длительность пребывания (в течение дня) Диагноз Когда и куда выбыл Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 126/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050\r\n \r\n КОРЕШОК СПРАВКИ N ______\r\n подтверждающей наличие заболевания, дающего\r\n право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких\r\n и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом\r\n Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.\r\n от "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nДана гр. ____________________________________ в том, что он (она)\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\nстрадает _______________________________________ медицинская карта\r\n (диагноз заболевания)\r\nамбулаторного больного N ...., и в соответствии с Указом\r\nПрезидиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х\r\nподлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и\r\nмалосемейных граждан СССР.\r\n Главный врач (заместитель) ______________________\r\n (фамилия и подпись)\r\n М. П. Лечащий врач ______________________\r\n (фамилия и подпись)\r\nСправку получил "..." _____________________ 19 . . г.\r\n ______________________\r\n (подпись больного)\r\n \r\nШтамп учреждения УТВЕРЖДЕНА\r\n Приказом Министерства\r\n здравоохранения СССР\r\n от 05.11.1980 г. N 1149\r\n \r\n СПРАВКА\r\n \r\n Дана _________________________________________________________\r\n (специальность, фамилия, имя, отчество)\r\nв том, что он (она) прошел (ла) обучение методам определения\r\nгруппы и резус-принадлежности крови и инструктаж о порядке\r\nвнесения отметок в паспорта граждан СССР и другие документы,\r\nудостоверяющие личность.\r\n Подпись лица, ответственного\r\n за обучение и инструктаж ________________________________\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 126/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050\r\n \r\n СПРАВКА N ______\r\n от "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nДана гр. ______________________________________________ в том, что\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\nв соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2\r\nсентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от\r\nвзимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан\r\nСССР.\r\n \r\n Главный врач (зам.) _____________________________\r\n (фамилия и подпись)\r\n М. П. Лечащий врач ______________________\r\n (фамилия и подпись)\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 127/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ СПРАВКА
регистрации группы крови и резус-принадлежности
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

ф. N 127/у

N п/п Фамилия, имя, отчество Точный адрес местожительства Дата внесения отметки в документ, название и N документа Группа крови Резус-принадлежность Из каких документов взяты данные о группе и резус-принадлежности Подпись лица, сделавшего отметку в документе, удостоверяющем личность

и т.д. до конца страницы

ф. N 128/у

N п/п Фамилия, имя, отчество Возраст Адрес Первичный или повторный Причина обращения (указать первичный диагноз, по контакту, реконвалесцент, на дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования и другие)
1 2 3 4 5 6

разворот ф. N 128/у

Заключение по данным клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования Заключение и назначения врача кабинета инфекционных заболеваний
7 8

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 170/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>\r\n (Экспертиза трупа)\r\n N _______\r\n \r\n"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и\r\n_______________ освещении, на основании __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот "..." _________ 19..г. N __________ в помещении _______________\r\nсудебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________\r\n должность, место работы\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,\r\n__________________________________________________________________\r\n ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего\r\nрождения 19 . . г. (.... лет).\r\n Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____\r\nССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи\r\nзаключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____\r\n___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.\r\n Эксперт (ы) __________________________________________________\r\n подпись (и)\r\n При экспертизе присутствовали ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие\r\nразделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....\r\nлистах.\r\n


\r\n <*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии\r\nпостановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения\r\nсуда. В соответствии с УПК союзной республики документ может\r\nименоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Указания по составлению "Заключения эксперта"\r\n \r\n По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта"\r\nпродолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры\r\n"2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при\r\nэкспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела\r\n(сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских\r\nдокументов и др.); данные наружного, внутреннего исследований;\r\nотмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели\r\nместо), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на\r\nкакие дополнительные исследования и какой материал был направлен\r\n(при необходимости); приводятся результаты исследований;\r\nформулируются диагноз и выводы.\r\n "Заключение эксперта" должно включать все перечисленные\r\nразделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или\r\nтравматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и\r\nт.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами\r\n("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное\r\nотверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без\r\nособенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.\r\nНазвание месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.\r\n "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух\r\nэкземплярах.\r\n Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на\r\nместе, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта"\r\nдолжно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду,\r\nназначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через\r\nтри дня после окончания всех экспертных исследований.\r\n С красной строки начинаются только новые разделы протокольной\r\nчасти "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого\r\nраздела материал излагается без выделения абзацев.\r\n Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления\r\nобъектов, направленных на дополнительные исследования,\r\nподписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и\r\nприсутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются\r\nсудебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а\r\nдиагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и)\r\nэкспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой\r\nокончания оформления документа и скрепляется печатью.\r\n На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро\r\nсудебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает\r\nотметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием\r\nпричины смерти, выставленной в свидетельстве.\r\n Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о\r\nсмерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое\r\nсвидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается\r\nнепосредственно в областное (краевое, городское, республиканское)\r\nстатистическое управление, о чем также делается соответствующая\r\nзапись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются\r\nподписью судебно-медицинского эксперта.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 171/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ\r\n судебно-медицинского исследования трупа <*>\r\n N _______\r\n \r\n"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и\r\n_______________ освещении, на основании __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот "..." _________ 19..г. N _________ в помещении ________________\r\nсудебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________\r\n должность, место работы,\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,\r\n__________________________________________________________________\r\n ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизвел (и) судебно-медицинское исследование трупа ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего\r\nрождения 19 . . г. (.... лет).\r\n При исследовании присутствовали ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие\r\nразделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются\r\nна следующих ..... листах.\r\n


\r\n <*> - "Акт судебно-медицинского исследования трупа"\r\nсоставляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,\r\nпрокуратуры, определения суда.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 171/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Акта судебно-медицинского\r\n исследования трупа"\r\n \r\n По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского\r\nисследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые\r\nнумеруются, начиная с цифры "2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при\r\nисследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из\r\nполученных документов, в том числе медицинских); данные наружного,\r\nвнутреннего исследований; отмечаются другие произведенные\r\nвмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие\r\nорганов и тканей; указывается, на какие дополнительные\r\nисследования и какой материал был направлен (при необходимости);\r\nприводятся результаты исследований; формулируются диагноз и\r\nзаключение.\r\n "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать\r\nвсе перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа\r\n(болезненные или травматические изменения, нормальное состояние\r\nорганов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного\r\nописания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное\r\nогнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма",\r\n"без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.\r\nНазвание месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.\r\n "Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не\r\nменее чем в двух экземплярах.\r\n Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования\r\nтрупа" составляется на месте, в процессе производства\r\nисследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен\r\nбыть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три\r\nдня после окончания всех экспертных исследований.\r\n С красной строки начинаются только новые разделы протокольной\r\nчасти "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и\r\nзаключение. Внутри каждого раздела материал излагается без\r\nвыделения абзацев.\r\n Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования\r\nтрупа", после перечисления объектов, направленных на\r\nдополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и)\r\nэкспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение\r\nподписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт\r\nсудебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой\r\nокончания оформления документа и скрепляется печатью.\r\n На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования\r\nтрупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы,\r\nсудебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного\r\nсвидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в\r\nсвидетельстве.\r\n Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о\r\nсмерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое\r\nсвидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается\r\nнепосредственно в областное (краевое, городское, республиканское)\r\nстатистическое управление, о чем также делается соответствующая\r\nзапись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные\r\nзаписи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.\r\n \r\n

Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 172/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>\r\n (Экспертиза свидетельствуемого)\r\n N _________\r\n \r\n"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,\r\nна основании _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в\r\nпомещении_________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\nсудебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________\r\n должность, место работы,\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,\r\n__________________________________________________________________\r\n ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\nрождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________\r\nпроживающего (ей) ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпредъявившего (ей) _______________________________________________\r\n паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или\r\n__________________________________________________________________\r\n другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность\r\n__________________________________________________________________\r\n Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __\r\n______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение\r\nот дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по\r\nст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.\r\n Эксперт (ы) __________________________________________________\r\n При экспертизе присутствовали ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие\r\nразделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.\r\n


\r\n <*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии\r\nпостановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения\r\nсуда. В соответствии с УПК союзной республики документ может\r\nименоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 172/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Заключения эксперта"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Заключение эксперта"\r\nпродолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры\r\n"2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,\r\nпоследовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из\r\nпостановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда,\r\nиз подлинных медицинских документов); данные освидетельствования;\r\nуказывается, на какие дополнительные обследования направлен\r\nсвидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и\r\nкакой материал был направлен; приводятся полученные результаты;\r\nформулируются выводы.\r\n "Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные\r\nразделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом\r\nзамена описания диагнозами и употребление специальных медицинских\r\nтерминов не допускаются.\r\n "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух\r\nэкземплярах.\r\n Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в\r\nпроцессе обследования; выводы составляются по окончании\r\nэкспертизы.\r\n С красной строки начинаются только новые разделы протокольной\r\nчасти "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела\r\nматериал излагается без выделения абзацев.\r\n Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и\r\nприсутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским\r\nэкспертом (ами).\r\n "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления\r\nдокумента и скрепляется печатью.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 173/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ\r\n судебно-медицинского освидетельствования <*>\r\n N ___________\r\n \r\n"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,\r\nна основании _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________ от "..." _________ 19 . . г. N _______________в\r\nпомещении_________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\nсудебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________\r\n должность, место работы,\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,\r\n__________________________________________________________________\r\n ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n \r\nрождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________\r\nпроживающего (ей) ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпредъявившего (ей) _______________________________________________\r\n паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или\r\n__________________________________________________________________\r\n другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность\r\n \r\n При освидетельствовании присутствовали _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и\r\nдругие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования"\r\nизлагаются на следующих ..... листах.\r\n


\r\n <*> - "Акт судебно-медицинского освидетельствования"\r\nсоставляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,\r\nпрокуратуры, определения суда.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 173/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Акта судебно-медицинского\r\n освидетельствования"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах\r\nбумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,\r\nпоследовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из\r\nполученных документов, в том числе медицинских); данные\r\nосвидетельствования; указывается, на какое дополнительное\r\nобследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие\r\nисследования и какой материал был направлен; приводятся полученные\r\nрезультаты, формулируются выводы.\r\n "Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.\r\n Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена\r\nописания диагнозами и употребление специальных медицинских\r\nтерминов не допускаются.\r\n "Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.\r\n Протокольная часть "Акта" составляется в процессе\r\nобследования; заключение составляется по окончании\r\nосвидетельствования.\r\n С красной строки начинаются только новые разделы протокольной\r\nчасти "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал\r\nизлагается без выделения абзацев.\r\n Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом\r\n(ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается\r\nсудебно-медицинским экспертом (ами).\r\n "Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и\r\nскрепляется печатью.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 174/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>\r\n (Экспертиза вещественных доказательств)\r\n N _________\r\n \r\n На основании _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________\r\nотделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________\r\n_____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства\r\nздравоохранения __________________________________________________\r\n_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),\r\nэкспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________\r\n должность, фамилия, и.,\r\n__________________________________________________________________\r\n о., специальность, стаж,\r\n__________________________________________________________________\r\n категория, ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизведена экспертиза ___________________________________________\r\n перечень вещественных доказательств\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпо делу __________________________________________________________\r\n \r\n Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __\r\n______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение\r\nот дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по\r\nст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.\r\n Эксперт (ы) __________________________________________________\r\n подпись (и)\r\n \r\n Экспертиза начата ____________________________\r\n Экспертиза окончена __________________________\r\n \r\n Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие\r\nразделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....\r\nлистах.\r\n


\r\n <*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии\r\nпостановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения\r\nсуда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может\r\nименоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической)\r\nэкспертизы вещественных доказательств".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 174/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Заключения эксперта"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Заключение эксперта"\r\nпродолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры\r\n"2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при\r\nэкспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения\r\n(если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из\r\nпостановления следственных органов или определения суда и прочих\r\nдокументов); приводится описание вещественных доказательств,\r\nвключая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах\r\nописывается исследование, с указанием примененных методов,\r\nиспользуемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования;\r\nформулируются выводы.\r\n "Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух\r\nэкземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам\r\nпрокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее,\r\nчем через три дня после окончания всех экспертных исследований.\r\n "Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой\r\nокончания оформления документа и скрепляется печатью.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 175/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ\r\n судебно-медицинского (судебно-химического)\r\n исследования <*>\r\n N _______\r\n \r\n На основании _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________\r\nотделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской\r\nэкспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства\r\nздравоохранения _______________________________________СССР (АССР)\r\n_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),\r\nэкспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________\r\n должность, фамилия, и.,\r\n__________________________________________________________________\r\n о., специальность, стаж,\r\n__________________________________________________________________\r\n категория, ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизведено исследование _________________________________________\r\n перечень объектов, их количество\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпо поводу ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Исследование начато __________________________\r\n Исследование закончено _______________________\r\n \r\n Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие\r\nразделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического)\r\nисследования" излагаются на следующих ..... листах.\r\n


\r\n <*> - "Акт судебно-медицинского (судебно-химического)\r\nисследования" составляется при отсутствии постановления органов\r\nвнутренних дел, прокуратуры, определения суда.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 175/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Акта судебно-медицинского\r\n (судебно-химического) исследования"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах\r\nбумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".\r\n После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,\r\nизлагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов,\r\nв том числе медицинских; приводится описание полученных объектов,\r\nвключая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах\r\nописывается исследование с указанием примененных методов,\r\nиспользуемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования,\r\nформулируется заключение.\r\n "Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен\r\nбыть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три\r\nдня после окончания всех экспертных исследований.\r\n "Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания\r\nоформления документа и скрепляется печатью.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 176/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ\r\n судебно-гистологического исследования\r\n N _______\r\n \r\n На основании _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот "..." _____________ 19 . . г. N ____ в судебно-гистологическом\r\nотделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы\r\n_______________обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения\r\n_______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения\r\n__________________________________________________________________\r\n должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,\r\n__________________________________________________________________\r\n категория, ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизведено исследование _________________________________________\r\n перечень направленных объектов, их количество\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот трупа ________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего, возраст\r\n \r\nс целью __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Судебно-медицинский диагноз __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")\r\n N _____________\r\n Дата поступления объектов в отделение ________________________\r\n_____________________________ _______________________________\r\n дата начала исследования дата окончания исследования\r\n \r\n Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 176/у\r\n \r\n УКАЗАНИЯ\r\n по составлению "Акта судебно-гистологического\r\n исследования"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах\r\nбумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".\r\n Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной\r\nчасти указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или\r\nнет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились\r\nобъекты, в каком состоянии поступили.\r\n При изложении хода исследования указываются: методика\r\nизготовления препаратов, примененные окраски, общее количество\r\nсрезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно\r\nпо каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных\r\nпрепаратов.\r\n Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).\r\n Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания\r\nоформления документа, скрепляется печатью и направляется по\r\nназначению не позднее, чем через три дня после окончания\r\nисследования.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 177/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n АКТ\r\n судебно-химического исследования <*>\r\n \r\n На основании _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nв судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории\r\nБюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о., специальность, стаж,\r\n__________________________________________________________________\r\n категория, ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\nпроизведено исследование _________________________________________\r\n наименование объектов\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nот трупа _________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего, возраст\r\nс целью определения этилового спирта.\r\n Дата наступления смерти ______________________________________\r\n >> вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________\r\n >> поступления объектов в отделение ________________________\r\n >> начала исследования _____________________________________\r\n >> окончания исследования __________________________________\r\n Обстоятельства дела __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Описание объектов ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n


\r\n <*> - Составляется в двух экземплярах при производстве\r\nисследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его\r\nаналоги) газохроматографическим методом.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 177/у\r\n \r\n Методика химического исследования. Условия хроматографического\r\nразделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка\r\n_______________________ + ____________% едкого натра + _________ %\r\n__________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход\r\nгаза-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток\r\nдетектора - ___________ ма.\r\n Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора\r\nтрихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового\r\nспирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине флакона\r\nсодержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом\r\nвводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно\r\nвзбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и\r\nвводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики:\r\nметилнитрита _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 2 мл 4% раствора _________ спирта (внутренний стандарт)\r\nсмешивали с 2 мл ________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под\r\nпенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты.\r\nПосле фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно\r\nперемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь\r\nтщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл\r\nпарообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на\r\nхроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм,\r\nвысота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось\r\nисследование __________. При этом высота пика этилнитрита была\r\nравной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по\r\nвышеописанной методике строились калибровочные графики. При\r\nпостроении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60%\r\nрастворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде.\r\nПерерасчетный коэффициент по количественному определению этанола\r\nпо водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи -\r\n1,05.\r\n При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ___\r\n___ мм; высота пиков ________________ мм.\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n \r\n При судебно-химическом исследовании __________________________\r\nот трупа _________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего\r\n \r\nобнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nне обнаружены:____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.\r\n 2. Калибровочный график на 1 листе.\r\n \r\n Эксперт-химик ______________________\r\n подпись\r\n"..." _________________ 19 . . г.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 178/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n в судебно-медицинскую лабораторию\r\n \r\nНаправляется для ___________________________ исследования материал\r\nот _______________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),\r\n__________________________________________________________________\r\n год рождения, пол\r\n1. _______________________________________________________________\r\n2. _______________________________________________________________\r\n3. _______________________________________________________________\r\n4. _______________________________________________________________\r\n5. _______________________________________________________________\r\n6. _______________________________________________________________\r\nЗаключение эксперта (акт) N ____Дата и часы взятия материала _____\r\nФиксирующая жидкость _____________________________________________\r\n (если производилось консервирование)\r\nОпечатано печатью с оттиском _____________________________________\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 178/у\r\n \r\nКраткие обстоятельства дела ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..." ___________________ 19 . . г.\r\n _______________________________\r\n фамилия, имя, отчество эксперта\r\n __________________\r\n подпись\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 179/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на судебно-химическое исследование\r\n \r\nНаправляется материал из трупа __________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего,\r\n__________________ в ________ банках, _________________ флаконах.\r\n год рождения, пол\r\n Наименование органа Вес\r\n \r\n I. Банка N 1 содержит ___________________________________________\r\n Банка N 2 >> ___________________________________________\r\n Банка N 3 >> ___________________________________________\r\n Банка N 4 >> ___________________________________________\r\n Банка N 5 >> ___________________________________________\r\n Флакон N 1 >> ___________________________________________\r\n Флакон N 2 >> ___________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\nII. Образец этилового спирта, примененного для консервирования____\r\n ________ мл.\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 179/у\r\n \r\nОпечатано печатью с оттиском _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата смерти _________ 19.. г. Дата вскрытия трупа _________19..г.\r\n"Заключение эксперта" ("Акт") N ___________\r\nКраткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..." _________ 19.. г. _________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)\r\n \r\n Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ),\r\nотравление которыми подозревается.\r\n При направлении материала из эксгумированного трупа посылать:\r\nобразцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места,\r\nглубины погребения и характер почвы.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 180/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на судебно-гистологическое исследование\r\n \r\nНаправляется материал от трупа __________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего,\r\n___________________ Дата смерти _______________________________\r\n год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты\r\n \r\nДата и часы вскрытия трупа _______________________________________\r\n Заключение (акт) N __________\r\n Краткие обстоятельства дела __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Судебно-медицинский диагноз __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n

Цель исследования: подтверждение диагноза 
1 
,  установление
диагноза
2 
, определение характера и прижизненности повреждений
3 
, др. ______________________ 
4 

\r\n Фиксирующая жидкость _________________________________________\r\n Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей,\r\nкусочки которых направлены на исследование _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 180/у\r\n \r\n Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины,\r\nэлектрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным\r\nпятнам ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или\r\nиных органов зависит от цели исследования.\r\n \r\n Перечень кусочков, направленных на исследование\r\n

Органы (какие отделы)         ¦Количество¦Особые отметки (форма
¦ кусочков ¦кусочков, локализация
¦ ¦ и т.п.)
              кора            ¦          ¦                      
________________¦__________¦______________________
Мозг подкорковая обл.¦ ¦
с оболочками ________________¦__________¦______________________
ствол ¦ ¦
________________¦__________¦______________________
спинной мозг ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Сердце ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Аорта ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Легкое ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
гортань ¦ ¦
Дыхательные _________________¦__________¦______________________
пути трахея ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
бронхи ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Печень ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Почка ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Селезенка ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Кишечник ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
гипофиз ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
надпочечники ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
правый ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
левый ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
Эндокринные щитовидная ¦ ¦
железы железа ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
зобная железа ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
половые железы ¦ ¦
_________________¦__________¦______________________
поджелудочная ¦ ¦
железа ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Кожа ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Другие органы и ткани, в том ¦ ¦
числе микрочастицы ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Отпечатки органов ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________
Мазки ¦ ¦
______________________________¦__________¦______________________

Материал опечатан печатью с оттиском _________________________\r\n \r\n"..." _______________ 19 . . г. _________________________________\r\n фамилия, и., о. эксперта (подпись)\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 181/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).

В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта") должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 181/у

N N п/п Фамилия, имя, отчество умершего Пол Дата рождения Место постоянного жительства и N паспорта умершего Труп доставлен в морг
дата время
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Откуда труп поступил в морг (из дома, с улицы и пр.) Кем и когда вынесено постановление о производстве экспертизы Кем и когда произведена экспертиза трупа
8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 181/у

Причина смерти (краткий диагноз, в соответствии с врачебным свидетельством о смерти) Какие объекты (внутренние органы и кусочки, мазки, кровь и т.п.) и куда направлены на дополнительное исследование Дата
получения результатов анализов из лаборатории получения "Заключения эксперта" ("Акта")
11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

продолжение

Когда и кому направлено или передано "Заключение эксперта" ("Акт"). Расписка в получении Дата выдачи или погребения трупа и N свидетельства о смерти Кому выдан труп (фамилия, имя, отчество, серия и N паспорта, место постоянного жительства) и место захоронения
15 16 17

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 182/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).

В графе 10 указывается характер экспертизы, например, "квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д.

В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 182/у

N N п/п Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого Пол Дата рождения Профессия Адрес Кем направлен на экспертизу
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 182/у

Дата проведения экспертизы Время происшествия Вид экспертизы Результаты экспертизы Номер "Заключения экспера" ("Акта") Фамилия судебно-медицинского эксперта Фамилия, должность, N служебного удостоверения лица, получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), его подпись, дата (или N и дата почтовой квитанции)
8 9 10 11 12 13 14

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 183/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз
по материалам следственных и судебных дел
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Заполняется специально выделенным лицом.

В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 183/у

N N п/п Дата поступления Номер и дата основного сопроводительного документа Наименование учреждения, направившего дело Наименование дела с указанием фамилий, инициалов и возраста потерпевших и обвиняемых Краткое содержание дела
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

продолжение

Количество томов и листов дела Докладчик по делу
Фамилия судебно-медицинского эксперта дата вручения дела дата возвращения всех материалов
7 8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 183/у

Дата производства экспертизы Состав комиссии Краткое изложение результатов экспертизы Номер "Заключения экспера" ("Акта") Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица
получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), сопроводительный документ к нему и материалы дела (или номер и дата почтовой квитанции) которому сданы документы, поступившие с материалами дела и дубликаты "Заключения эксперта" ("Акта")
11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 184/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 184/у

N N п/п Дата поступления вещественных доказательств и документов Номер и дата основного сопроводительного документа Количество листов поступивших документов Наименование учреждения, направившего вещественные доказательства
1 2 3 4 5

и т.д. до конца страницы

продолжение

Фамилия, имя, отчество потерпевших и обвиняемых Перечень (характер) вещественных доказательств и образцов, представленных для сравнения Краткие обстоятельства дела
6 7 8

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 184/у

Цель экспертизы Фамилия и подпись эксперта, которому поручено проведение экспертизы Дата производства экспертизы Краткое изложение результатов экспертизы
начала окончания
9 10 11 12 13

и т.д. до конца страницы

продолжение

Номер "Заключения эксперта ("Акта") Дата, фамилия, и., о., подпись лица
получившего "Заключение эксперта" ("Акт") и вещественные доказательства (или номер и дата почтовой квитанции) которому сданы остающиеся вещественные доказательства и документы
14 15 16

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 185/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 185/у

N N п/п Фамилия эксперта, направившего мазок, тампон и пр. N и дата направления Дата поступления В каком виде поступил мазок, тампон и пр. Даты исследования
начала окончания
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Принадлежность мазков, тампонов и пр. Возраст Результаты исследования Фамилия эксперта, производившего исследование Примечание
фамилия, имя, отчество
8 9 10 11 12

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 186/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Отделение _________________________________
ЖУРНАЛ
регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.

В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.

В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)

Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 186/у

N N п/п Фамилия, имя, отчество, возраст лица, из трупа которого взята кровь Фамилия эксперта, направившего кровь N "Заключения эксперта ("Акта") Даты
смерти поступления крови в отделение исследования крови
1 2 3 4 5 6 7

и т.д. до конца страницы

продолжение

Упаковка, количество крови, состояние, в котором она поступила Исследование изосерологических
АВО
тест-эритроциты изосыворотки иммунные сыворотки
А В бета альфа анти-А анти-В анти-Н
8 9 10 11 12 13 14 15

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 186/у

систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр.
Льюис Другие системы
лектин а анти-Lе в анти-Lе а анти-Lе в анти-Lе
анти-Н с полными антителами с неполными антителами
16 17 18 19 20 21

и т.д. до конца страницы

продолжение

Результат определения групп по исследованным системам Подпись эксперта, проводившего исследование Примечание
22 23 24

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 187/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА\r\n судебно-медицинской экспертизы трупа

 1. ____________________________________ 
Порядковый
номер
Код
содержания
     должность, фамилия, и., о. эксперта

2\r\n 2. ___________________ 3. ___________________ ___________________\r\n дата вскрытия час вскрытия\r\n 5\r\n 4. ___________________ 5. ___________________ ___________________\r\n заключение (акт) N дата составления\r\n выводов\r\n \r\n 6.Участие судебно-медицинского эксперта в\r\n осмотре трупа на месте происшествия:

да
1 
нет
2 
(подчеркнуть)                 
   6
___________________

7. Труп направлен ___________________________ 7\r\n указать, кем ___________________\r\n 8. Основание для производства экспертизы:\r\n

постановление
1 
,направление               
   8
___________________
следственных органов
2 
,направление                 
лечебного учреждения 
3 
, прочие           
4 
________________

\r\n 9. __________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество умершего

10. Пол:
М 
 1 
, Ж
 2 
, не установлен 
 3 
10
________________

(подчеркнуть)\r\n11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года 11\r\n - месяцев, до 1 месяца - дней) __________________\r\n 12\r\n12. Профессия _______________________________ __________________\r\n 13\r\n13. _________________________________________ __________________\r\n дата смерти/час смерти

14. Место смерти: 
квартира
 1 
,       место
 
 
 
 
 
 
 
работы
 2 
, лечебное 
учреждение
 3 ,
 
 
 
 
 
 
улица
 4 
, общественное место 
 5 ,
 
 
 
 
 
 
прочее
 6 
(подчеркнуть)
 
14
____________

\r\n15. Краткое изложение обстоятельств дела и\r\n документальных данных ____________________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________\r\n16. Дополнительные исследования ______________ 16\r\n какие\r\n______________________________________________ _________________\r\n

17. Алкоголь: установлен 
 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
не установлен
 2 
(подчеркнуть)   
 
14
_______________

в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 ___________________\r\n18. Причина смерти ___________________________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________\r\n

19. Категория смерти: 
насильственная
 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
не насильственная 
 2 
(подчеркнуть)     
 
19
________________

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n обор. сторона ф. N 187/у\r\n \r\n

20. При насильственной 
смерти: убийство
1 
,
 
 
 
 
 
самоубийство
 2 
, несчастный случай вне
 
 
 
 
связи с производством 
 3 
, несчастный
 
 
 
 
 
случай на производстве 
 4 
, род смерти
 
 
 
 
 
не установлен 
 5 
(подчеркнуть)
20
___________________
 
 
 
21
___________________

\r\n21. Вид смерти _______________________________ ___________________\r\n22. При смерти в больнице ____________________\r\n наименование больницы,\r\n______________________________________________\r\nотделения, N медицинской карты стац. больного,\r\n______________________________________________ 22\r\n срок пребывания (дней/часов) ___________________\r\n23. При скоропостижной смерти: обращение в\r\n поликлинику незадолго до смерти\r\n

(да
1 
нет
2 
) ,   выдача     листка
нетрудоспособности (да
3 
, нет
4 
) ,

23\r\n N амбулаторной карты _________ ___________________\r\n24. Судебно-медицинский диагноз ______________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________\r\n______________________________________________ 24\r\n______________________________________________ ___________________\r\n 25\r\n25. Клинический (поликлинический) диагноз: а\r\n а) основное заболевание __________________ б\r\n б) осложнение ____________________________ в\r\n в) сопутствующее заболевание _____________ ___________________\r\n26. Сличение судебно - медицинского и\r\n клинического (поликлинического) диагнозов:

совпали
1 
, частично совпали 
2 
) , не
совпали
3 
(подчеркнуть)

Не диагносцировано: \r\n а) основное заболевание __________________ 26\r\n __________________ а\r\n какое\r\n______________________________________________\r\n б) сопутствующее заболевание _____________ б\r\n какое\r\n______________________________________________ ___________________\r\n27. Причины расхождения диагнозов ___________\r\n_____________________________________________\r\n_____________________________________________ 27\r\n_____________________________________________ ___________________\r\n28. Дефекты оказания медицинской помощи _____\r\n_____________________________________________\r\n_____________________________________________ 28\r\n_____________________________________________ ___________________\r\n29. Дефекты медицинской документации ________\r\n_____________________________________________\r\n_____________________________________________ 29\r\n_____________________________________________ ___________________\r\n30. Разбор случая на клинико(поликлинико) -\r\n анатомической конференции:\r\n

да
1 
нет
2 
(подчеркнуть)                   
  30
___________________

___________________ ___________________\r\n дата составления подпись эксперта\r\n \r\n


\r\n Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для\r\nнаучно-практической разработки материалов бюро.\r\n \r\n

\r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 188/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>\r\n (экспертиза по материалам дела)\r\n \r\n"..." ________ N __________\r\n \r\n19 . . г. на основании ___________________________________________\r\n (наименование постановления, определения)\r\n__________________________________________________________________\r\nот ".." _____________ 19.. г. N _________, в помещении ___________\r\n__________________________________________________________________\r\nсудебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, и., о;\r\n__________________________________________________________________\r\n занимаемая должность, специальность, стаж, категория,\r\n__________________________________________________________________\r\n ученая степень и звание\r\nчленов____________________________________________________________\r\n фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,\r\n__________________________________________________________________\r\n категория, ученая степень и звание\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nи докладчика по делу _____________________________________________\r\n фамилия, и., о.; занимаемая должность,\r\n__________________________________________________________________\r\n специальность, стаж, категория, ученая степень и звание\r\nпроизвела экспертизу по материалам дела N ________________________\r\n наименование дела\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР,\r\nразъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи\r\nзаключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____\r\n_______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.\r\n Эксперты _____________________________________________________\r\n подписи\r\n _____________________________________________________\r\n Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие\r\nразделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.\r\n \r\n


\r\n <*> - "Заключение" составляется при наличии постановления\r\nорганов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В\r\nсоответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться\r\n"Акт судебно-медицинской экспертизы".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n обор. сторона ф. N 188/у\r\n \r\n Указания по составлению "Заключения"\r\n \r\n По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на\r\nлистах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".\r\n Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих\r\nразрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства\r\nдела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения,\r\nнеобходимые для суждения и обоснования заключения. К ним\r\nотносятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его\r\nобнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или\r\nпротокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера,\r\nдаты, должности и фамилии врача, производившего исследование;\r\nдопросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных\r\nзаписок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц;\r\nвыписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного\r\n(амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования\r\nлечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов\r\nклинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на\r\nпривлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.\r\n Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на\r\nлисты дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком,\r\nно без личных суждений и оценок.\r\n Если комиссия производит также освидетельствование\r\nпотерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр.\r\nвписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".\r\n Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой:\r\n"Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и\r\nизучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами,\r\nсудебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим\r\nвыводам: ... "(следует текст ответов).\r\n "Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах,\r\nподписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью.\r\n"Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не\r\nпозднее, чем через 3 дня после окончания.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 189/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на консультацию, рентгенологическое исследование\r\n к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________\r\n \r\nНаправляется в ___________________________________________________\r\n наименование лечебно-профилактического учреждения\r\nк врачу __________________________________________________________\r\n по какой специальности\r\nгр-н (ка) ________________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\nдля ______________________________________________________________\r\n цель исследования\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\nМесто работы судебно-медицинского эксперта _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___\r\n__________________________________________________________________\r\nСудебно-медицинский эксперт ______________________________(______)\r\n фамилия, имя, отчество, подпись\r\n"..." ______________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 192/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____\r\n \r\n1. ____________________________________________________, "..." лет\r\n фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)\r\n2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________\r\n3. _______________________________________________________________\r\n перечень вложенных объектов\r\n4. Дата взятия объектов __________________________________________\r\n5. _______________________________________________________________\r\n фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта\r\n__________________________________________________________________\r\n место работы\r\n"..." _________________ 19 . . г.\r\n_______________________\r\n подпись\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А7\r\n \r\n

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 190/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского эксперта - гистолога).

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 190/у

N N п/п Дата поступления Номер и дата основного сопроводительного документа Кем направлен материал Фамилия, имя, отчество умершего Пол
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата Номер "Заключения эксперта" ("Акта") Перечень кусочков, их количество
рождения смерти
7 8 9 10

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 190/у

Макроскопический (патологоанатомический) диагноз Фамилии врача и лаборанта, производивших исследование Дата исследования Количество изготовленных препаратов, их окраска, способ изготовления Результат исследования (микроскопический диагноз, заключение)
начала окончания
11 12 13 14 15 16

и т.д. до конца страницы

продолжение

Номер акта исследования Дата и подпись лица, получившего акт исследования (или номер и дата почтовой квитанции) Данные об израсходовании или остатке кусочков органов, тканей
оставлены в отделении отосланы вместе с актом уничтожены (когда)
17 18 19 20 21

и т.д. до конца страницы

Указания по заполнению журнала

Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара (ов) морга, осуществляющих прием трупов.

Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.

В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).

Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.

По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 191/у

N N п/п Дата поступления трупа Фамилия, имя, отчество умершего Кем доставлен труп Перечень и краткое описание носильных вещей, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом Перечень и краткое описание документов и ценностей, доставленных с трупом
1 2 3 4 5 6

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 191/у

Фамилия, имя, отчество, подпись лица: Основание для выдачи вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, доставленных с трупом
доставившего труп, вещи, документы, ценности принявшего труп, вещи, документы, ценности
7 8 9

и т.д. до конца страницы

продолжение

Перечень выданных вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств; сведения о получателе: фамилия, имя, отчество, наименование и N личного документа, постоянное местожительство; подпись получателя, дата Сведения о судьбе носильных вещей, вещественных доказательств, документов, ценностей и других предметов, не взятых из морга
10 11

и т.д. до конца страницы

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 201/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория ________________________\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на гематологический, общеклинический анализ N\r\n "..." ________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____\r\nУчреждение ________________________ отделение ____________________\r\nпалата _________ участок ___________ медицинская карта N _________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n

Нужное отметить (вписать)     
 

\r\n КРОВИ:

Общий анализ <*> 
      
Ретикулоциты
      
 
 
 
 
Hb
 
Диаметр эритроцитов 
 
 
 
 
 
Диаметр эритроцитов 
 
Осмотическая 
 
 
 
резистентность
эритроцитов
Эритроциты
 
 
 
 
 
 
 
Лейкоциты
 
Гистиоциты
 
 
 
 
 
Дифференциальный
подсчет лейкоцитов
 
___________________
 
 
 
 
 
Время кровотечения 
 
___________________
 
 
 
 
 
Время свертывания 
 
 
 
 
 
 
 
Тромбоциты
 
 
 

\r\n МОЧИ:\r\n

Общий анализ <*> 
      
Осадок
      
 
 
 
 
Глюкоза
 
Уропепсин 
 
 
 
 
 
Ацетон 
 
Паропротеины
 
 
 
резистентность
эритроцитов
По Зимницкому
 
___________________ 
 
 
 
 
 
альфа-амилаза
 
Количество форменных
элементов:
по Аддис-Каковскому
 
 
 
 
 
Желчные пигменты 
 
Амбурже
 
 
 
 
 
Уробилин
 
Нечипоренко
 
 
 
 
 
Хлориды
 
Активные лейкоциты
 
 
 
 
 
__________________ 
 
__________________ 
 

\r\n


\r\n <*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении\r\nконстелляция.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n обор. сторона ф. N 201/у\r\n \r\n КАЛА:\r\n

Общий анализ <*> 
      
Патогенные простейшие
      
 
 
 
 
Скрытая кровь
 
_____________________
 
 
 
 
 
Стеркобилин
 
Паропротеины
 
 
 
 
 
Яйца глистов 
 
__________________ 
 

\r\n МОКРОТЫ:\r\n

Общий анализ <*> 
      
Клетки с гемосидерином
      
 
 
 
 
Микобактерии 
туберкулеза
 
_____________________
 
 
 
 
 
Эластичные волокна 
 
_____________________
 
 
 
 
 
Элементы 
бронхиальной
астмы
 
_____________________
 
 
 
 
 
Дуоденального 
содержимого
 
 
 
 
 
 
 
Желудочного 
содержимого
 
 
 
 
 
 
 
Спинномозговой 
жидкости
 
 
 
 
 
 
 
Плевральной 
жидкости
 
 
 
 
 
 
 
Асцитической 
жидкости
 
 
 
 
 
 
 
Синовиальной 
жидкости
 
 
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 
 
 
 
 
__________________
 
__________________
 

\r\n Подпись врача ___________________\r\n \r\n


\r\n <*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении\r\nконстелляция.\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 202/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория ___________________\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____\r\n крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости\r\n "..." ________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____\r\nУчреждение ________________________ отделение ____________________\r\nпалата _________ участок ___________ медицинская карта N _________\r\n

Нужное отметить (вписать)     
 

\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n

Общий белок
      
Фосфор неорганический
      
 
 
 
 
Белковые фракции
 
Железо
 
 
 
Аминотрансферазы:
 
Фибриноген
 
АлАТ
 
 
 
 
 
Остаточный азот
 
АсАТ
 
 
 
 
 
Мочевина
 
Альдолаза монофосфат
 
 
 
 
 
Креатинин
 
Альдолаза дифосфат
 
 
 
 
 
Мочевая кислота
 
Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
 
 
 
 
 
Билирубин
 
общая
 
 
 
 
 
Липиды общие
 
Изоферменты ЛДГ
 
 
 
 
 
Холестерин общий
 
Фосфатаза щелочная
 
 
 
 
 
Эфиры холестерина
 
Фосфатаза кислая
 
 
 
 
 
Триглицериды
 
Холинэстераза сывороточная
 
 
 
 
 
Фосфолипиды общие
 
Креатинфосфокиназа
 
 
 
 
 
Хлор
 
альфа-амилаза
 
 
 
 
 
Калий
 
______________________
 
 
 
 
 
Натрий
 
______________________
 
 
 
 
 
Индикан
 
______________________
 
 
 
 
 
Кальций
 
Глюкоза натощак
 
 
 
 
 
Гликемический профиль
 
___________________
 
 
 
 
 
Нагрузка глюкозой
 
_______________________
 
 
 
 
 
Двойная нагрузка глюкозой
 
_______________
 
 
 
 
 
Сиаловые кислоты 
 
________________________
 
 
 
 
 
Серомукоид
 
______________________________
 
 
 
 
 
Гексозы
 
_________________________________
 

\r\n Пробы:\r\n \r\n -----¬\r\n тимоловая L-----\r\n -----¬\r\n сулемовая L-----\r\n -----¬\r\n Квика L-----\r\n -----¬\r\n бромсульфалеиновая L-----\r\n -----¬\r\n формоловая L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n -----¬\r\n __________________ L-----\r\n \r\n Подпись врача _____________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 203/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория ___________________\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____\r\n на цитологическое исследование и результат исследования\r\n "..." ________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nВ лабораторию ____________________________________________________\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________\r\nУчреждение _______________________________________________________\r\nотделение _________________________________ палата _______________\r\nучасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\nАнамнез и клинические данные _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКлинический диагноз_______________________________________________\r\nНаправляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и\r\nт.д.) и его количество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛокализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,\r\nязвенная поверхность и т.д.) _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМетодика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,\r\nмазки-отпечатки) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 203/у\r\n \r\nРезультат цитологического исследования N __________\r\nот "..." _____________________ 19 . . г.\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nи т.д. до конца страницы\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись __________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 205/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n на санитарно-микробиологическое исследование\r\n \r\nРегистрационный N ________________________________________________\r\nНаименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется\r\nматериал ________________________________________________________\r\nНаименование и число образцов ___________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nтара, упаковка, маркировка ______________________________________\r\n________________________________________________________________ Л\r\nМесто, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И\r\n________________________________________________________________ Н\r\n________________________________________________________________ И\r\n________________________________________________________________ Я\r\n________________________________________________________________\r\nЦель исследования на: __________________________________________ О\r\n________________________________________________________________ Т\r\n_________________________________________________________________Р\r\nПоказания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е\r\nнадзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З\r\n_________________________________________________________________А\r\nДолжность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 205/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТ\r\n санитарно-микробиологического исследования\r\n \r\n Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,\r\n проводившей исследование _______________________________________\r\nЛ ________________________________________________________________\r\nИ ________________________________________________________________\r\nН Наименование образца________ ___________________________________\r\nИ Место отбора образца ___________________________________________\r\nЯ Цель исследования ______________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\nО ________________________________________________________________\r\nТ Дата поступления материала в лабораторию _______________________\r\nР Результат исследования _________________________________________\r\nЕ ________________________________________________________________\r\nЗ ________________________________________________________________\r\nА ________________________________________________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n (Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)\r\n Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.\r\n Фамилия, подпись врача _________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 206/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ N\r\n для исследования крови на пробу Кумбса\r\n "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nВ лабораторию ____________________________________________________\r\n________________________________________________________________ Л\r\n________________________________________________________________ И\r\nФамилия, имя, отчество _________________________________________ Н\r\n________________________________________________________________ И\r\nВозраст_________________________________________________________ Я\r\nУчреждение _____________________ отделение _______________________\r\n________________________________ палата ________________________ О\r\nУчасток ____________________ медицинская карта N _______________ Т\r\nДиагноз ________________________________________________________ Р\r\n________________________________________________________________ Е\r\n________________________________________________________________ З\r\nГруппа крови исследуемого ______________________________________ А\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача __________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 206/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________\r\n крови на пробу Кумбса\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n (дата взятия крови)\r\n \r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________\r\nИ ________________________________________________________________\r\nН ________________________________________________________________\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________\r\nЯ ________________________________________________________________\r\n Возраст ________________________________________________________\r\nО Учреждение _____________________________________________________\r\nТ Отделение _________________________ палата _____________________\r\nР Участок ____________________ медицинская карта N _______________\r\nЕ\r\nЗ РЕЗУЛЬТАТ:\r\nА\r\n Прямая проба ___________________________________________________\r\n (положительная, отрицательная)\r\n Титр ___________________________________________________________\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись врача-лаборанта\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 206/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________\r\n крови на пробу Кумбса\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n (дата взятия крови)\r\n \r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________\r\nИ ________________________________________________________________\r\nН ________________________________________________________________\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________\r\nЯ ________________________________________________________________\r\n Возраст ________________________________________________________\r\nО Учреждение _____________________________________________________\r\nТ Отделение _________________________ палата _____________________\r\nР Участок ____________________ медицинская карта N _______________\r\nЕ\r\nЗ РЕЗУЛЬТАТ:\r\nА\r\n Прямая проба ___________________________________________________\r\n (положительная, отрицательная)\r\n Титр ___________________________________________________________\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись врача-лаборанта\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 207/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____\r\n для исследования крови на резус-принадлежность\r\n и резус-антитела (нужное подчеркнуть)\r\n "..." _______________ 19 . . г.\r\n \r\nФамилия, имя, отчество ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВозраст___________________________________________________________\r\nУчреждение _____________________________________________________ Л\r\nОтделение ______________________________________________________ И\r\nПалата ________________________ Участок ________________________ Н\r\nМедицинская карта N ________________________ И\r\nДиагноз ________________________________________________________ Я\r\n________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________ О\r\nГруппа крови исследуемого ______________________________________ Т\r\nФамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р\r\n________________________________________________________________ Е\r\nПереливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З\r\nпереливание) ___________________________________________________ А\r\n________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________\r\n________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 207/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____\r\n на резус-принадлежность и резус-антитела\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n \r\nЛ Лаборатория ____________________________________________________\r\nИ Фамилия, имя, отчество _________________________________________\r\nН ________________________________________________________________\r\nИ Возраст ________________________________________________________\r\nЯ Учреждение _____________________________________________________\r\n Отделение ______________________________________________________\r\nО Палата _____________________ Участок ___________________________\r\nТ Медицинская карта N _______________\r\nр Резус-принадлежность __________________________________________\r\nЕ Резус-антитела: не обнаружены\r\nЗ обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)\r\nА Титр ____________________________________________\r\n "..." ___________________ 19 . . г.\r\n \r\n Подпись врача-лаборанта _______________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n обор. сторона ф. N 207/у\r\n \r\nСколько в анамнезе беременностей _________________________________\r\nРождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,\r\nврожденный универсальный отек и др.) _____________________________\r\n подчеркнуть, вписать\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИмелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n вписать\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача,\r\n взявшего кровь на исследование ________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 200/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____\r\n "..." ________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nВ лабораторию ____________________________________________________\r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________\r\nПалата ________ участок ____________ медицинская карта N _________\r\nДиагноз, группа диспансерного учета ______________________________\r\nИсследовать (указать консервант) _________________________________\r\n (нужное вписать)\r\n__________________________________________________________________\r\n Подпись врача _________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 204/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ N _____\r\n на микробиологическое исследование\r\n"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.\r\n дата и время взятия материала\r\n \r\nВ ____________________________________________________ лабораторию\r\nФамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________\r\nМедицинская карта N __________ Учреждение ________________________\r\nОтделение ______________ палата __________ участок _______________\r\nАдрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,\r\nо., у которого проживает обследуемый) ____________________________\r\nМесто работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____\r\nДиагноз, дата заболевания: _______________________________________\r\nПоказания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,\r\nбактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______\r\n__________________________________________________________________\r\n (подчеркнуть, вписать)\r\nМатериал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,\r\nспинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,\r\nсекционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)\r\nЦель и наименование исследования: ________________________________\r\n (на какие инфекции исследовать)\r\nДолжность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 208/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n ЭТИКЕТКА\r\n для посуды с биоматериалом\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________\r\nпалата ________ участок __________________________________________\r\nмедицинская карта N _________\r\nАнализ ___________________________________________________________\r\nДата _____________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А7\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 209/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория ____________________\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _______________________________________________________\r\nОтделение ________________________________________________________\r\nпалата ________ участок __________________________________________\r\nМедицинская карта N ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..."___________________ 19 . . г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись: _______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 210/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\n \r\n Физико-химические свойства\r\n \r\nКоличество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________\r\nЦвет _____________________________________________________________\r\nПрозрачность _____________________________________________________\r\nОтносительная плотность __________________________________________\r\nРеакция __________________________________________________________\r\nБелок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________\r\nГлюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________\r\nКетоновые тела ___________________________________________________\r\nРеакция на кровь _________________________________________________\r\nБилирубин ________________________________________________________\r\nУробилиноиды _____________________________________________________\r\nЖелчные кислоты __________________________________________________\r\nИндикан __________________________________________________________\r\n \r\n


\r\n <*> - Единицы СИ.\r\n <**> - Единицы, подлежащие замене.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 210/у\r\n \r\nЭпителий:\r\n плоский ______________________________________________________\r\n переходный ___________________________________________________\r\n почечный _____________________________________________________\r\n \r\nЛейкоциты ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЭритроциты:\r\n неизмененные _________________________________________________\r\n измененные ___________________________________________________\r\n \r\nЦилиндры:\r\n гиалиновые ___________________________________________________\r\n зернистые ____________________________________________________\r\n восковидные __________________________________________________\r\n эпителиальные ________________________________________________\r\n лейкоцитарные ________________________________________________\r\n эритроцитарные _______________________________________________\r\n пигментные ___________________________________________________\r\n \r\nСлизь_____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСоли _____________________________________________________________\r\nБактерии__________________________________________________________\r\n \r\n "..."___________________ 19 .. г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 211/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _______________________________________________________\r\nОтделение ___________________________________ палата _____________\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\nКоличество принятой жидкости _____________________________________\r\n \r\n

Номер порции 
Часы 
Относительная плотность 
Количество мочи в л. 
1 
 
 
 
2 
 
 
 
3 
 
 
 
4 
 
 
 
5 
 
 
 
6 
 
 
 
7 
 
 
 
8 
 
 
 

\r\n \r\nДневной диурез _____________ л\r\nНочной диурез _____________ л\r\nОбщий диурез _____________ л\r\n \r\n"..."___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 212/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n Лаборатория ____________________\r\n \r\n \r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____\r\n глюкоза и кетоновые тела\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________\r\nУчреждение _________________ отделение __________ палата _________\r\nучасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\nСуточное количество мочи __________________ л.\r\n

Результат 
 
единицы СИ 
единицы, подлежащие замене 
Относительная плотность 
 
 
Глюкоза 
ммоль/л 
г% 
Реакция на кетоновые тела 

\r\n \r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 213/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\n Фамилия, И., О. __________________________________________________\r\n Возраст __________________________________________________________\r\n Учреждение _______________________________________________________\r\n Отделение ___________________________________ палата _____________\r\n Участок _________________________ медицинская карта N ____________\r\n

Часы сбора 
мочи
Количество 
мочи в л
Относительная 
плотность
Глюкоза 
ммоль/л
(г%) <*>
Реакция на 
кетоновые тела
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n"..."___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n


\r\n <*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 214/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ МОЧИ N _____\r\n Активность альфа-амилазы\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\n \r\n

Единицы СИ мкг/(с-л) 
Единицы, подлежащие 
замене мг (час-мл)
Результат 
 
 
Норма 
 
 

\r\n \r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 215/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ N _____\r\n определение количества форменных элементов мочи\r\n "..." ________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nПо методу ________________________________________________________\r\n (указать метод)\r\n \r\nФамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________\r\nУчреждение ____________________________ отделение ________________\r\nПалата ________ участок ____________ медицинская карта N _________\r\n

Результаты 
Норма 
Лейкоциты 
 
 
Эритроциты 
 
 
Цилиндры 
 
 

\r\n \r\n"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 217/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение __________ палата _________\r\nУчасток _________________________ медицинская карта N ____________\r\nКоличество _________________________________________________ мл\r\nЦвет _____________________________________________________________\r\nПрозрачность _____________________________________________________\r\nКонсистенция _____________________________________________________\r\nЛейкоциты ________________________________________________________\r\nЭритроциты _______________________________________________________\r\nЭпителии _________________________________________________________\r\nМакрофаги ________________________________________________________\r\nЛецитиновые зерна ________________________________________________\r\nАмилоидные тельца ________________________________________________\r\nСперматозоиды ____________________________________________________\r\nТрихомонады ______________________________________________________\r\nГонококки ________________________________________________________\r\nПрочая флора _____________________________________________________\r\nКлетки с признаками атипии _______________________________________\r\n"..."___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 216/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____\r\n "..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________\r\nпалата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______\r\nКоличество _________________ Запах _______________________________\r\nЦвет _________________________ Характер __________________________\r\nПримеси __________________________________________________________\r\nКонсистенция _____________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 216/у\r\n \r\n МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:\r\n \r\nЭпителий ________________________ Волокна: _______________________\r\nАльвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________\r\n_________________________________ коралловидные __________________\r\nЛейкоциты _______________________ обызвествленные ________________\r\nЭритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______\r\n ________________________________\r\nЭозинофилы ______________________ Грибы __________________________\r\n Прочая флора ___________________\r\nСпирали Куршмана _________________________________________________\r\nКристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКлетки с признаками атипии ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n"..."___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 218/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ N _____\r\n отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки\r\n \r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\n

Отделяемое из: 
шейки 
матки
мочеиспускательного 
канала
влагалища 
прямой 
кишки
эпителий 
 
 
 
 
лейкоциты 
 
 
 
 
эритроциты 
 
 
 
 
микрофлора 
 
 
 
 
трихомонады 
 
 
 
 
гонококки 
 
 
 
 
клетки с 
признаками атипии
 
 
 
 

\r\n \r\n"..." ___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 219/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ КАЛА N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\nКоличество _______________________________________________________\r\nКонсистенция _____________________________________________________\r\nФорма ____________________________________________________________\r\nЗапах ____________________________________________________________\r\nЦвет _____________________________________________________________\r\nРеакция __________________________________________________________\r\nСлизь ____________________________________________________________\r\nКровь ____________________________________________________________\r\nОстатки непереваренной пищи ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Химическое исследование:\r\n \r\nРеакция на скрытую кровь: ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРеакция на стеркобилин ___________________________________________\r\nРеакция на билирубин _____________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 219/у\r\n \r\n Микроскопическое исследование\r\n \r\nМышечные волокна:\r\n с исчерченностью _____________________________________________\r\n без исчерченности ______________________________________________\r\nСоединительная ткань _____________________________________________\r\nЖир нейтральный __________________________________________________\r\nЖирные кислоты ___________________________________________________\r\nМыла _____________________________________________________________\r\nРастительная клетчатка переваримая _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКрахмал __________________________________________________________\r\nИодофильная флора ________________________________________________\r\nКристаллы ________________________________________________________\r\nСлизь ____________________________________________________________\r\nЭпителий _________________________________________________________\r\nЛейкоциты ________________________________________________________\r\nЭритроциты _______________________________________________________\r\nПростейшие _______________________________________________________\r\nЯйца глистов _____________________________________________________\r\nДрожжевые грибки _________________________________________________\r\n"..." ___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 221/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____\r\n фракционное исследование\r\n \r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\n \r\n До введения стимулятора (Базальная секреция)\r\n

N 
порции
Количество 
сока в мл
Титрационные 
единицы
(ммоль/л HCl)
с
л
и
з
ь
ж
е
л
ч
ь
к
р
о
в
ь
п
е
п
с
и
н
 
 
общая 
кислотность
свободная 
соляная
кислота
связанная 
соляная
кислота
кислотный 
остаток
0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час\r\nДебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час\r\n \r\n После введения стимулятора (Стимулированная секреция)\r\n \r\n Стимулятор: ___________________\r\n

5 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час\r\nДебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час\r\nМикроскопия осадка: ______________________________________________\r\n \r\n"..." ___________________ 19 ... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n Подпись _________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________\r\n при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _______________\r\n формат А4\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 222/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. _________________________Возраст _________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\nЗонд _____________________________________________________________\r\nСодержание желудка ___________________ мл. своб. HCl ___________, \r\nобщая кислотность ________________________________________________\r\nЗонд входит в дуоденум через ______ мин. \r\nКонтроль рентгена - да, нет.\r\nСпазм пилорического отдела желудка, атония антрального\r\nотдела желудка.\r\nПорция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-, \r\nтемно-желтый\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________\r\nМикроспория ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПорция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (________)\r\nдлительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется \r\nравномерно, толчками,\r\nцвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый.\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс ____\r\nРефлекса нет.\r\nМикроскопия ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПорция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый\r\nПрозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________\r\nМикроскопия ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nБилирубин _____________________ желчные кислоты __________________\r\nХолестерин ______ холато-холестериновый коэффициент ______________\r\nА, В, С, рост флоры __________________\r\n

70 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
60 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

\r\n \r\n0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120\r\nмин.\r\n \r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n \r\n "..." ___________________ 19... г. Подпись ___________________\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Код учреждения по ОКПО _________________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 223/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\nКоличество _______________________________________________________\r\nЦвет _____________________________________________________________\r\n до центрифугирования\r\n__________________________________________________________________\r\n после центрифугирования\r\nКсантохромия _____________________________________________________\r\nПрозрачность _____________________________________________________\r\n до центрифугирования\r\n__________________________________________________________________\r\n после центрифугирования\r\nЦитоз ____________________________________________________________\r\n \r\n ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ\r\n \r\nБелок ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРеакция Таката-Ара _______________________________________________\r\nРеакция Ланге_____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n оборотная сторона ф. 223/у\r\n \r\n ЛИКВОРОГРАММА\r\n \r\nЛимфоциты ________________________________________________________\r\nЭозинофилы _______________________________________________________\r\nНейтрофилы _______________________________________________________\r\nМакрофаги ________________________________________________________\r\nИзмененные клетки ________________________________________________\r\nПолибласты _______________________________________________________\r\nПлазмоциты _______________________________________________________\r\nКлетки арахноидэндотелия__________________________________________\r\nКлетки эпендимы __________________________________________________\r\nЗернистые шары ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭритроциты _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n "..." ___________________ 19... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись _________________________\r\n \r\n

Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________\r\n при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________\r\n формат А3\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 224/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ КРОВИ N _____\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________________________________\r\nВозраст __________________________________________________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\n

Результат 
Норма 
Единицы СИ 
Единицы, 
подлежащие
замене
Гемоглобин 
М Ж
 
130,0-160,0 
120,0-140,0
г/л 
13,0-16,0 
12,0-14,0
г % 
Эритроциты 
М Ж
 
4,0-5,0 
3,9-4,7
10 в 
ст.12 /л
4,0-5,0 
3,9-4,7
млн. в 
1 куб.
мм(мкл)
Цветовой 
показатель
 
0,85-1,05 
 
0,85-1,05 
 
Среднее 
содержание
гемоглобина
в 1
эритроците
 
30-35 
пг 
30-35 
пг 
Ретикулоциты 
 
2-10 
2-10 
Тромбоциты 
 
180,0-320,0 
10 в 
ст. 9 /л
180,0 - 320,0 
тыс. в 
1 куб.
мм(мкл)
Лейкоциты 
 
4,0-9,0 
10 в 
ст. 9 /л
4,0-9,0 
тыс. в 
1 куб.
мм(мкл)

\r\n обор. сторона ф. N 224/у\r\n

Н 
е
й
т
р
о
ф
и
л
ы
Миелоциты 
 
 
% 10 в 
ст. 9 /л
 
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Метамиелоциты 
 
 
% 10 в 
ст. 9 /л
 
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Палочкоядерные 
 
1-6 
0,040-0,300
% 10 в 
ст. 9 /л
1-6 
40-300
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Сегментоядерные 
 
47-72 
2,000-5,500
% 10 в 
ст. 9 /л
47-72 
2000-5500
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Эозинофилы 
 
0,5-5 
0,020-0,300
% 10 в 
ст. 9 /л
0,5-5 
20-300
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Базофилы 
 
0-1 
0-0,065
% 10 в 
ст. 9 /л
0-1 
0-65
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Лимфоциты 
 
19-37 
1,200-3,000
% 10 в 
ст. 9 /л
19-37 
1200-3000
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Моноциты 
3-11 
0,090-0,600
% 10 в 
ст. 9 /л
3-11 
90-600
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Плазматические клетки 
 
 
% 10 в 
ст. 9 /л
 
% в 1 куб. 
мм(мкл)
Скорость (реа- М кция) 
оседания эритроцитов Ж
 
2-10 
2-15
мм/час 
2-10 
2-15
мм/час 

\r\n Морфология эритроцитов\r\nАнизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________\r\nПойкилоцитоз _____________________________________________________\r\nЭритроциты с базофильной зернистостью ____________________________\r\nПолихроматофилия _________________________________________________\r\nТельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________\r\nЭритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________\r\n__________________________ Мегалобласты __________________________\r\n Морфология лейкоцитов\r\nГиперсегментация ядер ____________________________________________\r\nТоксогенная зернистость __________________________________________\r\n \r\n "..." ___________________ 19... г.\r\n дата выдачи анализа\r\n \r\n Подпись _________________________\r\n \r\n

Код формы по ОКУД ____________________\r\n Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________\r\n при изготовлении документа\r\n формат А6\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 225/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n Лаборатория __________________\r\n \r\n АНАЛИЗ КРОВИ N _____\r\n гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,\r\n скорость (реакция) оседания эритроцитов\r\n "..."__________________________ 19 . . г.\r\n дата взятия биоматериала\r\n \r\nФамилия, И., О. __________________________Возраст ________________\r\nУчреждение _________________ Отделение ______________ палата _____\r\nУчасток ______________________________ медицинская карта N _______\r\n

 
Результат 
 
Гемоглобин 
Единицы СИ 
__________________
(единицы,
подлежащие
замене)
 
г/л 
__________
г %
Эритроциты 
Единицы СИ 
__________________
(единицы,
подлежащие
замене)
 
х10 в ст. 12/л 
__________
млн. в 1 куб.
мм (мкл)
Лейкоциты 
Единицы СИ 
__________________
(единицы,
подлежащие
замене)