Добавить ЗаконПрост! в закладки
|
Помощь
Пятница, 29 марта 2024 год

все документы
федеральное законодательство
региональное законодательство
рекомендации
информация ФНС
формы документов
все документы

Бесплатная консультация

.

Навигация по разделу

Содержание


Действует
Редакция от 2007-06-11
Российская Федерация

"МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ" (утв. Роспотребнадзором 11.06.2007 N 0100/5973-07-34)


УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
Г.Г.ОНИЩЕНКО
11 июня 2007 г. N 0100/5973-07-34

Разработаны Научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (доктор медицинских наук, профессор М.В. Шилова).

1.1. В методических рекомендациях представлена методика анализа эпидемической обстановки по туберкулезу, методические подходы к анализу показателей заболеваемости населения туберкулезом, смертности, распространенности и пораженности. Показана достоверность и значимость различных показателей для оценки эпидемической обстановки. Определены факторы, влияющие на достоверность эпидемиологических показателей, и показана необходимость сопоставления некоторых показателей между собой для выявления их достоверности. Разработан ряд новых нетрадиционных показателей и их расчеты: расчет и сопоставление заболеваемости и смертности всего населения и отдельно по системе Минздрава, показателей умерших и излеченных больных туберкулезом, летальности от туберкулеза впервые выявленных больных и от нетуберкулезных заболеваний, показателей заболеваемости туберкулезом контингентов системы пенитенциарных учреждений и работников противотуберкулезных учреждений и др.

1.2. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей противотуберкулезных учреждений, заместителей по организационно-методической работе, заведующих методическими кабинетами, специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, врачей-фтизиатров.

Организация противотуберкулезной помощи населению, выбор основных направлений борьбы с туберкулезом должны базироваться на основе эпидемической обстановки по туберкулезу.

Знание реальной обстановки является важным условием для планирования противотуберкулезных мероприятий, определения приоритетов задач. Для предотвращения возможного ухудшения эпидемической обстановки и своевременного проведения профилактических мероприятий необходимо своевременно распознать первые признаки ухудшения эпидемиологической ситуации. Все это требует проведения систематического углубленного анализа распространения туберкулезной инфекции. Определение реальной эпидемической ситуации по туберкулезу в ряде случаев достаточно затруднительно в связи с недостоверностью ряда показателей и их произвольной трактовкой.

В настоящее время основными показателями, по которым принято оценивать распространенность туберкулеза, являются показатели заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза. Однако на информативность этих показателей существенное влияние оказывает множество факторов. В связи с этим, при анализе показателей необходимо учитывать степень воздействия различных факторов на их величины. Общепринятые показатели не всегда могут дать полную и достоверную информацию об уровне распространенности туберкулеза, об изменяющихся тенденциях течения эпидемического процесса. В связи с изложенным выше разработаны и предложены нетрадиционные показатели, применение которых позволит более объективно оценить ситуацию с распространенностью туберкулеза.

При изучении изменений тенденций эпидемического процесса, динамики показателей необходимо ориентироваться на показатели, принципы формирования которых не изменялись за изучаемый отрезок времени, или вносить соответствующие коррекции и давать к ним разъяснения.

Важная дополнительная информация об эпидемической обстановке по туберкулезу может быть получена при сопоставлении различных показателей между собой, выявлении связи между ними.

Достоверные данные о распространенности туберкулеза могут быть получены, как при условии полной регистрации изучаемого явления (числа впервые выявленных больных, больных, умерших от туберкулеза и др.), так и при правильном расчете показателей, в частности, правильном расчете человеко-лет наблюдения и др.

Предложенная методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу позволяет определить достоверность общеизвестных показателей, применить дополнительные нетрадиционные показатели и более объективно оценить истинную распространенность туберкулеза.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом (ПЗ) принято считать одним из наиболее важных для оценки эпидемической обстановки туберкулеза. Однако, как показали наши исследования, этот показатель недостаточно информативен для этих целей. Так, например, в середине 80-х годов ХХ века ПЗ не подал своевременного сигнала о надвигающемся ухудшении эпидемиологической ситуации. Это обусловлено тем, что на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом оказывает влияние ряд субъективных факторов.

Показатель смертности (ПС) населения от туберкулеза, является одним из самых информативных показателей для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Регистрация причин смертности осуществляется на основании свидетельств о смерти (ф. N 106-у). Отчет о числе умерших от туберкулеза, составляется в соответствии с отчетной формой федерального государственного статистического наблюдения N 52 (рис. 14).

Расчет показателя смертности всего населения от туберкулеза:

Число умерших от туберкулеза в течение года +
от его последствий
ПС =х 100000
Среднегодовое население

Высокую информативность показателя смертности населения от туберкулеза в значительной мере можно объяснить его большей объективностью и достоверностью, чем ПЗ. Регистрация причин смерти и оформление свидетельств о смерти производится медицинскими работниками лечебных учреждений различных профилей и уровней. С одной стороны, централизованная обработка этой документации на областном и республиканском уровнях в значительной степени исключает дальнейшее неоправданное вмешательство специалистов-фтизиатров при составлении годовых отчетов, направленное на уменьшение регистрации причин смерти от туберкулеза. С другой стороны, для уменьшения или даже исключения влияния субъективных факторов на формирование показателя смертности населения от туберкулеза большинство головных противотуберкулезных учреждений с 1979 г. осуществляет централизованный контроль за оформлением свидетельств о смерти [1]. Отсутствие должного неформального контроля со стороны фтизиатров за качеством оформления свидетельств о смерти больных от туберкулеза может привести к гипердиагностике причин смерти от туберкулеза.

Для оценки уровня смертности населения от туберкулеза целесообразно также рассчитывать ПС населения, обслуживаемого в учреждениях системы Минздрава (ПСЗ). В этом случае сведения о числе умерших от туберкулеза получают из отчетной формы N 33 (число умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете + число умерших с посмертной диагностикой туберкулеза + от его последствий среди населения, обслуживаемого в системе Минздрава, деленное на 100000 населения).

Показатель распространенности туберкулеза несет значительно меньшую информацию о эпидемической обстановке. ПР характеризует, в основном, качество диспансерного наблюдения. Это обусловлено тем, что уровень ПР в значительной мере определяется численностью поступающих на учет впервые выявленных больных, результатами лечения как впервые выявленных больных, так и больных, взятых на учет в предыдущие годы, числом больных с далеко зашедшими формами туберкулеза, длительностью наблюдения больных, в частности, неоправданной задержкой больных на учете вследствие несвоевременного их рентгенологического и лабораторного обследования, уровнем летальностью и прочее.

Расчет показателя распространенности (ПР):

Число всех больных активным туберкулезом,
состоящих на учете на конец года
ПР =х 100000
Численность населения на конец года

О недостаточной информативности ПР для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом свидетельствует тот факт, что ПР начал расти, начиная лишь с 1993 г. (рис. 21), тогда как ПС и ПЗД начали увеличиваться с 1989 г., ПЗК детей - с 1983 г. К 2003 г. ПР возрос лишь в 1,6 раза.

Необходимо изучать причины его изменений. Например, в 2004 г. ПР за один год снизился на 18%, в 2005 г. - 3,9%. Снижение ПР в 2004 - 2005 гг. несмотря на тяжелую эпидемическую ситуацию с туберкулезом обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения и уменьшением в связи с этим числа больных активным туберкулезом, особенно в первый год (2004 г.) перехода на новую систему наблюдения.

ПР не может быть объективным показателем оценки эпидемической обстановки с туберкулезом в связи с тем, что до 2004 г. не все пациенты, состоявшие на учете в качестве больных с активными формами туберкулеза, являлись действительно больными.

Целесообразно проводить анализ ПР туберкулеза органов дыхания и различных локализаций в динамике раздельно, а также в различных возрастных группах.

Необходимо рассматривать причины пополнения и уменьшения численности больных туберкулезом.

Показатель резервуара туберкулезной инфекции - ПРТИ (показатель распространенности бациллярного туберкулеза) также недостаточно информативен для оценки эпидемической обстановки (рис. 22), так как уровень его зависит от тех же факторов, что и ПР. Расчет показателя:

ПРТИ =Число бациллярных больных, состоящих на учете на конец года
Численность населения на конец года

ПРТИ не в полной мере отражает реальный уровень источников инфекции.

Недостаточная объективность ПРТИ обусловлена еще и тем, что примерно 1/3 бациллярных больных туберкулезом среди всех состоящих на учете, так называемых больных с бактериовыделением, уже не является бактериовыделителями, так как в соответствии с ныне действующей диспансерной группировкой, после прекращения бактериовыделения и 2-х кратного обследования с интервалом в 2 - 3 месяца эти пациенты в течение одного года продолжают состоять на бациллярном учете для определения стойкости исчезновения МВТ.

Все это свидетельствует о том, что ПР не может быть объективным показателем, по которому можно судить об эпидемической обстановки туберкулеза, но вместе с тем основные закономерности его динамики соответствуют ПС и ПЗ.

В 2004 г. пересмотрены принципы диспансерного наблюдения, система учета больных туберкулезом и групп с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете. В связи с этим необходимо дальнейшее углубленное изучение ПР как с позиции его значимости для оценки эпидемической обстановки, так и качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом и групп риска.

Показатель пораженности населения туберкулезом (ПП) является наиболее точным для оценки эпидемической обстановки.

Расчет показателя:

Число больных активным туберкулезом, состоящих
на учете в ПТУ + число впервые выявленных
больных в данный момент
ПП =х 100000
Численность населения на данный момент

ПП может отражать истинную ситуацию с туберкулезом лишь при условии охвата населения обследованием не менее чем на 95% в данный изучаемый период времени.

Достоверные данные могут быть получены, практически, при сплошном обследовании населения, находящемся в данном населенном пункте на момент проверочных осмотров.

Для изучения реальной ситуации весьма полезно проводить в каждой административной территории периодически сплошные обследования населения в одном-двух районах.

При оценке ПП необходимо знать, что в оставшейся необследованной части населения концентрируется в процентном отношении значительно больше больных чем среди населения, которое удалось привлечь к обследованию.

В настоящее время значительное число противотуберкулезных учреждений используют разработанную нами методику для анализа эпидемической обстановки в своих территориях. В результате применения разработанной методики улучшился анализ эпидемической ситуации. Во многих противотуберкулезных учреждениях он стал более углубленным и объективным. Выявленные недостатки по сбору информации и ее анализу позволили разработать мероприятия по их устранению.

Значительно уменьшилось число ошибок при составлении отчета о работе противотуберкулезных учреждений. Повысилась достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом за счет включения в государственную статистическую отчетность сведений о некоторых группах населения, которые ранее не учитывались. Например, начиная с 1995 г. в государственную статистическую отчетность по туберкулезу противотуберкулезные диспансеры стали включать по разработанной нами методике сведения о заболевших туберкулезом в системе МВД, затем и УМС Минюста. С 2000 г. практически все ПТД стали включать эти сведения в отчетную форму N 8, что привело к увеличению показателя заболеваемости на 27%. В результате интенсивной совместной работы расхождения между сведениями о впервые заболевших в системе УИС по данным Минюста и Минздрава свелись к 2002 г. до минимума.

Снижение показателя заболеваемости с 1985 г. по 1991 г. обусловлен не истинным улучшением эпидемической обстановки, а ухудшением профилактических осмотров на туберкулез. Это обстоятельство позволило практически всем административным территориям пересмотреть тактику активного выявления больных туберкулезом, что привело к увеличению удельного веса больных, выявленных при массовом осмотре населения, с 46,3% в 1994 г. до 58,2% в 2005 г.

Предложенная методика расчета показателя заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных с учетом всех лиц, прошедших через эти учреждения в течение года, а не на среднегодовые контингенты, позволило определить реальный уровень их заболеваемости. Так, например, в 2000 г. он составлял 572 на 100000, а не 2870, как это по расчетам в системе Минюста.

Применение методики, сопоставление показателей заболеваемости туберкулезом детей и взрослых позволило выявить, а затем и снизить гипердиагностику туберкулеза у детей. Например, в Калининградской области было выявлено, что число впервые заболевших туберкулезом детей увеличилось в 1999 г., за один год более чем на 100, в то время как число заболевших туберкулезом взрослых за этот период снизилось. Эти данные позволили сделать вывод о гипердинамике туберкулеза у детей в этом субъекте федерации. Проверка качества диагностики туберкулеза у детей позволила своевременно исключить избыточные ошибочные диагнозы туберкулеза более чем у 50% детей.

Углубленный анализ показателей с применением разработанной методики привел к значительному уменьшению ошибок и неточностей при составлении отчетов и по другим разделам противотуберкулезной помощи населению и в определенной мере устранению их.

1. Шилова М.В.//Система централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями. Москва, 1979//Методические рекомендации.

2. Шилова М.В. Методика анализа статистических показателей диспансерного наблюдения больных туберкулезом (методические рекомендации), Москва, 1982 г.

3. Шилова М.В. Туберкулез в России, 1996 г., Москва.

4. Шилова М.В.//Распространенность туберкулеза в России и значимость различных показателей для ее оценки//Пульмонология, 1996. - N

5. Шилова М.В. Туберкулез в России, 2005 г., г. Воронеж.

6. Annas G.J.//New. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328, N 8. - P. 585 - 588.

7. Iseman M.D., Cohn D.L., Swarbaro J.A.//Jbid - 1993. - Vol. 328, N 8. - P. 576 - 578.

8. Snider D.E., Ropor W.L.//Jbid - 1992. - Vol. 326, N 10. - P. 703 - 705.

---